Janvier 2013

UE 5.5.S5 – Mise en oeuvre des thérapeutiques et coordination des soins

IFSI de Vannes (56)

Vous êtes infirmier(ère) dans un service de chirurgie post-urgence où actuellement sont hospitalisées Mme K. chambre 58 et Mme L. chambre 60. L’ensemble des informations nécessaires à leur prise en charge vous est présenté ci-dessous.

Situation n°1

Présentation de la personne

Mme K. âgée de 68 ans, 2 enfants, vit à domicile avec son mari dont elle s’occupe en raison d’une hémiplégie suite à un AVC en 2011. Une infirmière libérale intervient matin et soir pour les traitements et l’aide à la toilette. Mr K. dispose d’un médicalisé et a des séances de kinésithérapie 3 fois/semaine. Mme K. assure la préparation des repas et le ménage.

Motif d’hospitalisation

Fracture fermée de l’humérus gauche suite à une chute de sa hauteur sur le plancher de la chambre. Mme K. est admise dans le service le 07/10/12 à 22h30. Elle est non douloureuse, si elle ne bouge pas.

Pression artérielle: 190/100 mmHg

Pulsations: 67/mn

T°: 37,4°C

Saturation: 97%

Compte rendu d’intervention

Intervention réalisée le 08/10/2012 pour une synthèse de fracture spiroïde de l’extrémité inférieure par clou verrouillé associée à plusieurs cerclages en raison d’une tenue limite du clou verrouillé. La sortie est programmée pour le 11/10/12.

Antécédents

– Hypertension artérielle

– Fracture du col du fémur à gauche

– Fracture du tibia à droite

Traitement habituel

Antihypertenseur: Aténolol (bêta bloquant) 50mg, 1cp le matin

Examens complémentaires: le 09/10/2012

– Numération Formule Sanguine

– Calcémie

Evolution dans le service

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, les éléments de surveillance de retour de bloc sont sans particularité.

Le 09/10/12, Mme K. dit penser beaucoup à son mari et se montre trop optimiste pour son retour à domicile. Elle ne se rend pas bien compte des difficultés liées à la complexité de cette situation et des précautions à prendre, une fois l’écharpe de Zimmer enlevée. Elle ajoute que ses enfants pourront organiser une présence à tour de rôle pendant 4 semaines. Le chirurgien l’informe qu’elle ne sortira pas tant que l’organisation du retour à domicile ne sera pas opérationnelle. Un message au service social est envoyé pour une rencontre avec l’assistante sociale en raison de la réticence de la patiente pour se faire aider.

Le lendemain, l’assistante sociale l’informe des aides possibles, lui laisse ses coordonnées et ceux du CLIC de Vannes (Comité local d’Information et de Coordination; Chargé d’informer les familles sur le maintien à domicile ou pour les orientations en EHPAD).

Le 11/10/12, le médecin autorise la sortie. Mme K. quitte le service, accompagnée de sa fille. Les ordonnances lui sont remises. Un courrier au médecin traitant sera effectué.

Traitements administrés dans le service:

PARACETAMOL 1g per os (1-1-1)

TRAMADOL 100mg per os (1-0-1)

Prescription du 11/10/2012:

Reprise du traitement habituel: Aténolol 50mg, 1cp le matin

Ablation du drain de Redoin selon le protocole Bétadine + compresses + Cicapalie et suivi de la plaie selon le protocole Bétadine sur Fixomull + Cicaplaie

Prescriptions de sortie du 11/10/2012 à 14h

DAFALGAN 1g toutes les 6 h pendant 4j, puis 3 fois par jour pendant 6j

Immobilisation du coude au corps à conserver pendant un mois

Aide ménagère et aide à la toilette

Ablation des fils dans 10j par infirmière libérale

Consultation chirurgicale dans un mois avec radio de contrôle

Question 1 (1.5 pts) – Annotez le schéma du membre supérieur (bras épaule)

Question 2 (1 pt) – Identifiez, argumentez en précisant les normes, le ou les risques potentiels au regard des résultats du bilan hématologique du 08/10/12 avant l’intervention

Numération globulaire

♦ Leucocytes 7.2 giga/l

♦ Hématies 3.41 tera/l

♦ Hémoglobine 11.5 g/dl

♦ Hématocrite 34.0 %

♦ Volume globulaire moyen 99.7 fl

♦ T.G.M.H 33.7 pg

♦ C.C.H.M 33.8 g/dl

♦ Indice de distribution G.R 13.3

Numération plaquettaire

♦ Plaquettes 146 giga/l

♦ Volume plaquettaire moyen 10.3 µ3

Formule leucocytaire

♦ Polynucléaires neutrophiles 68.6% soit 4.94 giga/l

♦ Polynucléaires éosinophiles 1.4% soit 0.1 giga/l

♦ Polynucléaires basophiles 0.1% soit 0.01 giga/l

♦ Lymphocytes 19.6% soit 1.41 giga/l

♦ Monocytes 10.3% soit 0.74 giga/l

Situation n°2

Voici le compte rendu de consultation d’un chirurgie digestif avec Madame L. Louise

“J’ai vu en consultation le 4 Septembre 2012; Madame L. Louise, 72 ans, pour le suivi après sa poussée de diverticulite sigmoïdienne compliquée d’un abcès péri-sigmoïdien et hépatique.

Elle avait été hospitalisée du 8 au 11 août avec une bonne évolution sous antibiothérapie. Un scanner de contrôle a été réalisé il y a deux jours, notant une bonne amélioration de l’inflammation périsigmoïdienne et au niveau hépatique.

Elle se plaint encore de quelques douleurs intermittentes qui semblent bien contrôlées par les antalgiques et elle respect le régime sans résidus. L’abdomen est bien souple et indolore. On note bien la cicatrice médiane sous-ombilicale, car effectivement elle a été opérée d’une grossesse extra-utérine, d’une salpingite et a priori d’une hémorragie intra-abdominale suite à un accident.

Devant cette poussée sévère, il est judicieux de lui proposer une sigmoïdectomie prophylactique pour la protéger de toute récidive, notamment plus compliquée avec intervention en urgence.

Une coloscopie a déjà été effectuée en mars de cette année ne notant pas d’élément particulier en dehors d’une diverticulose et il n’est donc pas nécessaire d’en demander une autre.

Nous prévoyons donc cette intervention pour le 9 octobre afin d’être encore plus à distance de la poussée. La durée de séjour en l’absence de problème devrait être de trois à six jours. Je lui ai expliqué, ainsi qu’à son mari, les risques potentiels avec notamment la fistule post-opératoire pouvant amener à une reprise chirurgicale et à une stomie.

Elle rencontrera auparavant un des anesthésistes du service.”

Traitement habituel

Lisinopril® 20: 1 comprimé le matin

Zopiclone®: 1 comprimé le soir

Pravastatine: 1 gélule le matin

Madame L. est hospitalisée en chirurgie programmée le 08/10/2012

Le dossier infirmier présente ainsi la macrocible d’entrée: “Patiente entrante le 08/10/2012 pour colectomie gauche avec libération de l’angle colique gauche, avec rétablissement de la continuité, par coelio ou laparatomie.

ATCD: arthroscopie / rachis; GEU; hémorragies abdominales; salpingite; HTA; transfusions”

L’anesthésiste a prescrit en prémédication 1 comprimé d’Atarax 75mg per os en vue de son intervention prévue le 09/10/2012 à 10h30. Elle est opérée sous anesthésie générale.

A sa sortie de la salle de surveillance post interventionnelle, elle présente une EVA à 3, une PA à 130 mmHg, un pouls à 76/mn, température 36.6°C, fréquence respiratoire à 18/mn, SpO2 à 98% sous O2 1.5 l/mn. Elle est cohérente dans ses réponses.

Les prescriptions médicales sont les suivantes:

♦ Surveillance des paramètres vitaux

♦ Ionoka G5%: 1.5l/24h

♦ Prodafalgan® 1g x 4

♦ Acupan® 20mg x 4

♦ Relais le 10/10 per os: Paracétamol 1g x 4 et Oxynorm 5mg x 4 si EVA > 4

♦ Fragmine®: 500UI/j à débuter ce jour à 20h

♦ Bas antithrombose

♦ O2 si SpO2 < 94%

♦ Si nausées, vomissements: Zophren® 4mg x 3/j

♦ A J1: NFS, plaquettes, urée, créatinémie, iono sanguin puis plaquettes 2 fois / semaine

♦ Reprise du traitement habituel à J1

♦ Bouillon yaourt, compote ce soir

♦ Lever demain

♦ Ablation de la sonde urinaire demain

Question 5 (7.5 pts)

5.1 Faites l’analyse de la situation à son retour de bloc (sortie de SSPI à 15 heures): déterminez les problèmes réels ou potentiels en les priorisant. Argumentez la priorité, les problèmes ou risques avec les éléments du texte et en mobilisant vos connaissances.

5.2 Faites le projet de soins pour les 24 premières heures de retour du bloc opératoire. Posez des objectifs et développez et argumentez les actions infirmières

Question 6 (2 pts) – En cas de cancer du colon, une colectomie est souvent pratiquée, avec une stomie provisoire: argumentez deux aspects particuliers de la prise en charge d’une personne ayant été opérée d’une tumeur cancéreuse du colon, en précisant le rôle infirmier

Question 7 (2 pts) – Faites le planning infirmier du 09/10/2012 de 6h30 à 14 heures pour la prise en charge de ces deux patients, en précisant les soins faits en collaboration avec l’aide soignante

Source: IFSI de Vannes