UE 4.5.S4 – Soins infirmiers et gestion des risques
IFSI du GIPES d’Avignon et du Pays du Vaucluse (87)
Mai 2020
Sujet

Le 20 avril, Mme Huguette, 62 ans, est hospitalisée en urgence à 19h dans le service de chirurgie viscérale pour une cholécystectomie aiguë ; l’intervention est programmée le lendemain à 8h30.

Le service qui l’accueille compte 30 lits, il est organisé en deux secteurs, pris en charge par deux infirmières (IDE) et deux aides-soignantes (AS), et les patients sont répartis en fonction de la charge en soins.

Une étudiante en soins infirmiers (ESI) de 3ème année, Cerise, est en stage dans le service depuis six semaines. Elle travaille en 12 heures, sur le roulement de sa tutrice Olga. Avec sa tutrice, elle assure l’accueil de Mme Huguette. Elle lui explique le déroulement de l’intervention et l’accompagne pour la douche préopératoire.

Les prescriptions médicales préopératoires, à administrer une heure avant l’intervention, sont faites sur le logiciel informatique :

  • Une prémédication : Atarax® 100mg per os,
  • Une antibiothérapie prophylactique: Vancomycine® 1g à passer en perfusion intraveineuse sur 1 heure en pousse-seringue électrique.

Le 21 avril, l’équipe paramédicale n’est pas au complet, la 2ème IDE prévue est détachée sur un autre service. Restent dans le service une IDE (Olga), Cerise, et deux AS. Le cadre de santé arrive à 8h30.
Pour Cerise, il s’agit de sa troisième journée sur une série de trois jours de travail. Elle est aussi préoccupée : le lendemain, elle est évaluée pour l’épreuve pratique « Injection sur chambre implantable » et elle n’a pas eu l’opportunité d’en réaliser dans le service.

Lors du tour débuté à 7h, l’IDE et l’ESI prennent en charge en priorité les patients prévus pour le bloc opératoire, dont Mme Huguette. Elles commencent à préparer les prémédications et les injections des patients prévus pour le bloc, elles délèguent les douches préopératoires aux AS. L’IDE laisse Cerise préparer les injections prévues à 7h30 et débute l’administration des prémédications per os pour les patients prévus pour le bloc.

Olga prend donc le chariot des médicaments et la tablette informatique pour vérifier les prescriptions. Elle prend du retard car un patient diabétique de l’autre secteur, à jeun, fait une hypoglycémie et elle doit le perfuser très rapidement.
Olga demande à Cerise de préparer la Vancomycine® qui doit être passée avec le pousse seringue électrique. L’ESI a déjà réalisé cette préparation sous la surveillance de sa tutrice, mais ce matin celle-ci n’a pas le temps de vérifier les connaissances de Cerise concernant la Vancomycine®.

L’IDE de nuit a déjà sorti sur la paillasse du poste de soins le matériel et les produits pour la préparation des injections du tour de 7 heures.
Cerise prépare la seringue d’antibiotique, l’identifie au nom de la patiente, inscrit sur une étiquette le nom du produit, le dosage, la durée et le débit, et branche la seringue d’antibiotique sur la ligne de perfusion de la patiente à 7h30.

Le brancardier vient chercher Mme Huguette, Cerise lui remet le dossier et l’accompagne auprès de la patiente.

Mme Huguette arrive au bloc opératoire à 8h15. Elle signale à l’anesthésiste des démangeaisons qui ont débuté il y environ dix minutes. Le médecin constate aussi des rougeurs à la base du cou. Il vérifie la seringue électrique et lit sur l’étiquette Vancomycine® 2g en 1 heure. Il demande à l’infirmier de la salle de réveil d’arrêter immédiatement la seringue électrique d’antibiotique.

En raison de signes de surdosage et pour avoir le temps de surveiller l’évolution de l’état de la patiente, le chirurgien et l’anesthésiste décident de reporter l’intervention dans 48 heures. En effet, il existe un risque de choc anaphylactique, lié au surdosage de la Vancomycine®.

La patiente remonte dans le service, elle est prise en charge par Olga et les AS.

Lors de la déclaration de l’événement indésirable, le cadre de santé vérifie l’armoire à pharmacie du service. Elle se rend compte que dans le casier de Vancomycine® 1g se trouvent aussi des flacons de Vancomycine® dosés à 2g.

 

Question 1 (9 pts) – Après en avoir fait une synthèse, vous analyserez la situation à partir des éléments du texte et de vos connaissances en identifiant :

  • Le(s) facteur(s) favorisant
  • Le(s) facteur(s) déclenchant
  • L’évènement indésirable
  • Le(s) dommage(s)

Question 2 (2 pts) – Citez les actions qui auraient permis d’éviter la survenue de cet évènement indésirable.

Question 3 (4 pts) – Cet évènement indésirable relève-t-il d’une vigilance ? Argumentez votre réponse, en explicitant le vocabulaire “gestion des risques” utilisé. Quelles différences faites-vous entre pharmacovigilance et analyse de l’erreur médicamenteuse ?

Question 4 (5 pts) – Donnez les définitions des termes suivants :

  • Facteur déclenchant
  • Facteurs favorisants
  • Évènement indésirable
  • Dommage

Pour les deux premiers termes, donnez-en des synonymes.

 

Source: IFSI du GIPES d’Avignon et du Pays du Vaucluse