UE 4.5.S4 – Soins infirmiers et gestion des risques
IFSI de Limoges (87)
Avril 2021
Sujet

Vous êtes infirmier(ière) depuis 1 mois, et vous exercez dans un service de médecine générale. Ce matin, le 02 avril 2021, vous travaillez pour le troisième jour consécutif en poste de nuit (de 21h00 à 7h00) ; vous avez été affecté au remplacement d’une collègue habituellement en poste de nuit, en congés cette semaine. Vous n’avez jamais exercé de nuit jusque-là, ni même eu l’occasion d’effectuer des nuits durant vos études. Le rythme de travail de nuit a été assez compliqué à gérer pour vous sur le plan personnel car vous eu des difficultés à dormir les journées.

Vous travaillez en binôme avec un aide-soignant qui exerce dans le service, et de nuit, depuis 20 ans. Il vous a, dès la première nuit, expliqué qu’il n’avait pas l’habitude de travailler avec les infirmiers, effectuant seul les changes et les soins qu’il estime nécessaire et qui relèvent de sa compétence.

Votre nuit de travail a été assez chargée, avec plusieurs cas difficiles à gérer. Vous avez fait une pause de 20 minutes à 1h pour prendre une collation et depuis vous n’avez cessé de faire des soins.

Vous avez à charge 24 patients ; parmi ceux-ci, chambre 1234 (une chambre double) :

  • Mme MIMOSA Mélanie (née le 28/02/1945) hospitalisée dans le service depuis 5 jours pour déséquilibre d’un diabète de type 2 ; il est prescrit 20 UI d’insuline lente le matin ainsi qu’une injection d’insuline rapide selon le résultat de sa glycémie capillaire en respectant le protocole mis en place par le médecin. Elle est autonome dans les actes de la vie quotidienne et ne souffre pas de troubles cognitifs.
  • Mme JONQUILLE Jeannette (née le 12/12/1938) admise hier pour un bilan de chute. Elle est atteinte de la maladie d’Alzheimer à un stade relativement avancé se manifestant notamment par une désorientation spatio-temporelle.

Lors des transmissions hier au soir, l’équipe a précisé que Mme MMIOSA a une consultation en ophtalmologie dans un autre établissement de santé ce jour à 8h30 ; un VSL doit venir la chercher à 7h30. La cadre de santé du service a indiqué que Mme MIMOSA avait demandé que son petit-déjeuner lui soit servi à 6h, pour qu’elle puisse ensuite faire sa toilette et se préparer pour cette consultation.

Vous rappelez à 5h30 à votre collègue aide-soignant de préparer le petit-déjeuner de Mme MIMOSA ; il vous répond qu’à cette heure-là, il n’a pas pour habitude de faire cela, et qu’il doit s’occuper des containers de poubelles du service qu’il doit descendre au sous-sol de l’établissement.

A la suite de cette réponse, vous commencez par aller faire le contrôle de glycémie capillaire de Mme MIMOSA ; une fois dans la chambre, vous constatez que Mme JONQUILLE a été réveillée par votre venue bien que discrète. Elle se met à crier fort, cherche à se lever de son lit malgré les barrières. Vous réalisez le contrôle tout en cherchant à calmer et sécuriser Mme JONQUILLE. Le résultat de la glycémie capillaire de Mme MIMOSA est de 0,79 g/l.

Vous partez en courant préparer à la fois le petit-déjeuner de Mme MIMOSA et l’injection d’insuline. Tous les flacons d’insulines (lentes et rapides) sont stockés dans la même boîte. Vous décidez de mettre cette boîte (et tout le matériel nécessaire pour ce soin) sur votre chariot relai et d’aller préparer l’injection dans la chambre 12″‘ ; cela vous permettrait de manière concomitante de pouvoir tenter d’apaiser Mme JONQUILLE (que vous entendez de nouveau crier) et de réaliser l’injection de Mme MIMOSA.

A 5h45, une fois dans la chambre, vous préparez la seringue d’insuline, sans aucune vérification du matériel que vous utilisez, en parlant à Mme JONQUILLE qui est très agitée ; vous craignez que cette dernière ne réveille les autres patients et qu’elle se blesse avec les barrières de lit.

De retour dans la salle de soins 20 minutes plus tard, vous débarrassez votre chariot. Vous cherchez à apprécier la quantité d’insuline qui reste dans le flacon que vous venez d’utiliser ; vous constatez alors que vous venez d’utiliser une insuline rapide. Vous comprenez votre erreur ; vous prévenez aussitôt le médecin du service et réalisez rapidement une nouvelle glycémie auprès de Mme MIMOSA. Celle-ci est à 0,52 g/l. Avec l’accord du médecin, vous lui apportez une banane et une confiture afin de faire remonter sa glycémie.

Le médecin prescrit une surveillance rapprochée des glycémie capillaires de la patiente pour la journée (toutes les heures jusqu’à 14h). Le rendez-vous en ophtalmologie est décalé de 48h. mme MIMOSA aura des apports glucidiques plusieurs fois au cours de la journée mais votre erreur n’aura eu aucune conséquence grave pour cette dame.

 

Questions

  1. A l’aide des éléments ci-dessus, remplissez la fiche de signalement des évènements indésirables
  2. Analysez l’accident selon la méthode “ALARM”
  3. Citez le (ou les) vigilants(s) concerné(s) et leur rôle dans la gestion de cet évènement

 

 

Source: IFSI de Limoges