Monsieur B., âgé de 56 ans est arrivé aux urgences il y a 2 jours, en début d’après midi, pour douleur du mollet droit depuis 15 jours. Il se plaignait de difficultés respiratoires et de douleurs thoraciques.

Il a été pris en charge, a passé le 1e nuit aux urgences et a été transféré en USIC le lendemain matin.

Il est marié, a 2 enfants qui ne sont plus à charge. Il est employé de bureau dans une mairie.

Il pèse 107kg pour 1m75 et présente un IMC à 34.9

 

Antécédents

Arthrose

Tabac: 12 à 15 cigarettes par jour

 

Traitement à domicile

Ixprim: 1 cp x2/jour (antalgique)

 

Synthèse de la prise en charge aux urgences (de J0 14h à J1 9h00)

Examen clinique médical

Sur le plan respiratoire

♦ Dyspnée avec douleur à l’inspiration profonde

♦ Pas d’hémoptysie, pas de tirage

♦ Toux

♦ Murmures vésiculaires bilatéraux

Sur le plan cardiovasculaire

♦ Bruits du cœur réguliers

♦ Tachycardie sinusale

♦ Œdème du membre inférieur droit unilatéral avec douleur à la palpation du mollet

♦ Signe du godet positif

Constantes

♦ TA: 14/11 cmHg

♦ PLs: 97 btts/min

♦ EVA: 8/10

♦ FR: 18/mn

♦ SaO2: 99%

♦ T°: 38.4°C

Examens paracliniques réalisés

Numération globulaire, plaquettes, ionogramme sanguin, urée, créatinine, TCA, TP, INR, CRP, troponine cardiaque, myoglobine, DDimères, gaz du sang, ECG, angioscanner thoracique.

L’ECG montre une tachycardie sinusale à 110 battements / minute.

L’angioscanner thoracique montre un défaut d’opacification d’une branche sous segmentaire d’artère pulmonaire postéro basale droite, une masse rénale droite et des kystes hépatiques gauches.

Prescriptions médicales aux urgences

♦ Pose d’une voie veineuse périphérique + perfusion de SGl 250mL/24h voie IV

♦ SAP d’héparine 9000 UI/8h IV

♦ Perfalgan 1g en IV

♦ O2: 2l/min en lunettes

♦ Décubitus dorsal strict

Conclusion

Embolie pulmonaire sous segmentaire droite

Transfert en USIC demain matin

 

Hospitalisation en Unité de Soins Intensifs Cardiologiques

L’examen clinique réalisé par le cardiologue à l’entrée en USIC retrouve les mêmes caractéristiques que celui effectué aux urgences.

 

Prescriptions médicales du cardiologue à J1

♦ Arrêt Héparine

♦ Calciparine 0.5 ml x 3/j en sous cutané

♦ Previscan 20 mg: 1cp/j le soir

♦ Repos strict au lit

♦ O2: 2l/min en lunetttes

♦ Prévoir:

un écho doppler cardiaque

un écho doppler veineux des membres inférieurs

dosage sanguin des marqueurs tumoraux

scanner abdomino-pelvien

♦ Contrôle TCA

♦ TP, INR quotidiens

 

Résultats des examens réalisés

L’écho doppler cardiaque est sans particularité.

L’écho doppler veineux des membres inférieurs montre une thrombose veineuse profonde remontant à la veine fémorale superficielle droite.

Le scanner abdominopelvien retrouve la présence de ganglions médiastinaux.

Le dosage des marqueurs tumoraux révèle plusieurs résultats élevés.

 

QUESTIONS

1. Définissez l’embolie pulmonaire et expliquez son mécanisme physiopathologique (8 pts)

2. Relevez les 5 signes cliniques caractéristiques de l’embolie pulmonaire présentés par le patient (5 pts)

3. Citez les 4 facteurs de risque présentés par le patient (4 pts)

4. Argumentez l’intérêt des examens suivants réalisés pour ce patient (12 pts)

♦ L’angioscanner pulmonaire

♦ L’échographie-doppler veineux des membres inférieurs

♦ L’échographie cardiaque

♦ La gazométrie sanguine

♦ Le bilan d’hémostase

♦ Le dosage des D-dimères

♦ Le dosage des plaquettes

5. Argumentez l’intérêt du traitement prescrit, caractéristique de l’embolie pulmonaire (14 pts)

6. Identifiez les complications éventuelles à dépister (3 pts)

7. Enoncez les conseils d’hygiène de vie à l’intention du patient et de son entourage pour éviter la récidive, les complications (4 pts)