UE 1.3.S4 – Législation, éthique, déontologie
Université Paris Descartes (75)
Juin 2018
Correction
1). Identifiez les personnes concernées par la situation clinique (1,75 pt)
Le patient, Mr Raspail (0,25 pt)
Les deux enfants de Mr Raspail (0,25 pt)
Le médecin (0,25 pt)
Les deux infirmières (0,25 pt)
L’étudiante infirmière (0,25 pt)
L’aide-soignant (0,25 pt)
Le cadre de santé (0,25 pt)
2). A partir des éléments du texte, identifiez et analysez les éléments significatifs pour chacune de ces personnes (6 pts).
1. Le patient, Monsieur R :
Il est inconscient (0,25 pt), incapable de s’exprimer suite à l’évolution d’un hématome sous dural (0, 5 pt). Il avait exprimé des volontés « …désir de mourir… et …une aide pour mourir … », mais aussi un refus de nommer une personne de confiance (0,25 pt), et d’écrire des directives anticipées (0,25 pt) mais la question du respect de l’autonomie (0,75 pt) se pose compte tenu des pistes médicales non explorées à ce jour. Les pertes de mémoire (0,25 pt), sa souffrance spirituelle ainsi que la perte de l’élan vital (0,25 pt)sont-elles une conséquence de HSD, d’une dépression ou d’une démence débutante ?
IRC dépendante de l’HDC sinon décès (0,5 pt).
Douleurs d’arthroses mal contenues (0,25 pt).
Fracture du poignet droit (0, 25 pt).
2. Les enfants :
Ils sont éloignés (0,25 pt), ils ont fait la demande qu’il n’y ait pas « d’acharnement thérapeutique » (0,25 pt). Si possible et si avenir et réveil, faire préciser à Mr Raspail, la place qu’il souhaite que l’équipe soignante donne à ses enfants.
3. L’équipe médicale :
Elle est dans une logique de soins et de traitements mais ils n’ont pris en compte que le somatique (corps objet) (0,25 pt), et pas le psychique (corps vécu)(0,25 pt), malgré la demande du patient. Un avis psychiatrique est souhaitable (dans l’hypothèse d’un syndrome dépressif à traiter ?).
Manque de communication ? (Entre le médecin et le reste de l’équipe soignante)
4. Les IDE :
Elles se font l’avocate du patient, elles sont dans l’émotion, la subjectivité et prônent le respect de l’autonomie du patient (0,25 pt), manque de connaissance par rapport à l’intervention neurochirurgicale (0,25 pt), représentation de la neurochirurgie (douloureux et peu efficace). Manque de questionnement, manque de professionnalisme (dans le sens d’une insuffisance/manque d’analyse/réflexion éthique : autonomie/ dires du patient et bénéfices/risque) ? (0,25 pt)
5. L’étudiante infirmière :
Elle exprime une valeur : Respect de la vie. Manque de connaissance (amalgame entre limitation des soins et euthanasie) (0,25 pt)
6. L’aide-soignant :
Il exprime une opinion : Droit pour l’euthanasie/ droit de demander de mourir (0,25 pt)
7. Le cadre de santé :
Elle intervient par rapport au service, garante de la qualité des soins et de l’organisation du service.
Gestion des conflits de valeurs.
Connaissance de la loi (procédure collégiale) (0,25 pt)
3). Citez les éléments en tension et/ou bloquants à prendre en compte dans cette situation clinique (1 pt).
Conflits externes entre différents acteurs du soin travaillant dans une même unité :
– Perte de la cohérence du projet de soin (0,5 pt)
– Conflits internes : valeurs personnelles
Respect de la volonté du patient :
– Dépend de l’autonomie réelle du patient (0,25 pt)
– Pistes médicales à explorer (0,25 pt)
4). Concernant la situation clinique :
a. Identifiez et expliquez les concepts (philosophiques et/ou moraux et/ou juridiques et/ou déontologiques, cf Code de déontologie des infirmiers) à prendre en compte dans le processus d’analyse de cette situation clinique (6,75 pts)
Une réunion collégiale est organisée au sein du service. (Loi Léonetti Claeys relative à la fin de vie, 02/2016) (0.5 pt)
Les préalables à une réunion collégiale sont :
1. Une évaluation précise de l’état de santé de la personne.
Eléments médicaux :
Le patient présente un hématome sous dural responsable de ses troubles de la conscience (0.25 pt). Il y a une indication chirurgicale d’après l’avis neurochirurgical.
Le drainage de l’hématome permettrait une reprise de la conscience.
Que se passe-t-il si on ne draine pas ? : pas de restauration de l’état de vigilance ?
Avant l’aggravation neurologique, est-ce que le patient était tout à fait autonome ? Est-ce que la demande de mourir était vraiment son souhait ? était- il déprimé (perte de l’élan vital, décès récent de son épouse, avis psychiatrique/efficacité d’un traitement antidépresseur?). (0.5 pt)
Ses propos étaient-ils liés à une altération de ses fonctions supérieures ? (Démence ? description de perte de mémoire).
Il est d’important d’éliminer toute décision arbitraire qui ne serait pas objectivée par des éléments rationnels.
Il était algique en raison de son arthrose. Ces douleurs ne sont pas maîtrisées. On a une obligation de résultats (Art R4311-2-5 alinéa 5 du CSP et le code de déontologie IDE (Art R4312-19). (0.25 pt)
IRC : il est dépendant de la dialyse pour vivre. (0.25 pt)
-
- Les Directives Anticipées (article L1111-11 du 02/02/2016 et loi du 04/03/2002) (0.25 pt)
- La personne de confiance (loi du 04/03/2002) (0.25 pt)
Mr Raspail n’a pas souhaité désigner de personne de confiance ni rédiger de DA. Il met en avant son autonomie face à ses choix et ses prises de décisions. Il a verbalisé auprès de l’équipe soignante (médecin, IDE et AS) sa demande de mourir.
Dans cette situation, le médecin prend la décision de faire un scanner cérébral au patient en situationd’urgence vitale. Dans ce cadre, la loi le permet (Art L1111-4 du CSP, « lorsque la personne est hors d’état d’exprimer ……aucune intervention où investigation ne peut être réalisée, sauf urgence…). (0.5 pt)
Il n’a pas désigné de personne de confiance. Ses 2 enfants, au regard de la loi sont considérés comme sesproches (Art L1111-12 du CSP et code de déontologie médicale : Art R4127-36 du CSP et code déontologie IDE : Art 4312-14) (0.25 pt) et ont transmis à l’équipe leur souhait de « ne pas s’acharner » (obstination déraisonnable : Art 2 L1110-5 du CSP).
C’est le rôle de la délibération collégiale de statuer sur ce point : situation d’obstination déraisonnable ou pas ? (0.5 pt)
L’équipe médicale ne considère pas que le drainage de l’hématome est un soin futile et souhaite réaliser le drainage de l’hématome qu’elle ne considère pas comme relevant de l’obstination déraisonnable.
Principisme (Childress et Beauchamp)
Equité d’accès aux soins (0.25 pt) les plus appropriés à la situation et proportionnalité des soins.
Vérifier que l’on ne prive pas Mr Raspail de ses droits d’accéder aux soins et de ses chances. La question de la vulnérabilité (décrit plus haut dans le questionnement sur son autonomie) (0.5 pt) se pose ainsi que celle de la discrimination (patient inconscient, âgé, insuffisant rénal chronique). Art 4312-11 du code déontologie IDE (non- discrimination) (0.25 pt)
Bienfaisance/ Non malfaisance
Rapport bénéfice/risque : il n’y a pas de risque majeur de complication post drainage HSD compte tenu des résultats statistiques.
Bienfaisance : agir dans l’intérêt du patient (art 4312- 10) : le drainage permettra la reprise de conscience. Ainsi, les explorations et avis complémentaires pourraient confirmer son autonomie (bilan neurologique, bilan psychiatrique).
La non-malfaisance : le drainage de l’HSD entraîne peu de risque (on ne va pas l’encontre de son bien- être en décidant l’intervention). (0.75 pt)
• Risque de conflits externes entre les IDE, le médecin, l’ESI, l’AS
« Le conflit survient lorsque les limites entre l’acceptable et l’inacceptable d’un individu ne coïncide pas avec celle d’un autre (1998, Christophe carré) (0.25 pt)
• Risque de conflits internes : Notion de valeur personnelle (religieuse, culturelle, caractère sacré de la vie). Pour l’ESI la représentation du métier (=sauver des vies/guérir) et du soin peut être incompatible avec la limitation des traitements et des soins. (0.25 pt)
Concept de dignité humaine et de son interprétation qui peut être utilisée de manière ambigüe :
– à la fois pour défendre l’euthanasie (idée de respecter le choix du patient, de garantir une qualité de vie : c’est la position de l’AS. Le législateur français interdit l’euthanasie qui est assimilé à un homicide. Définit par l’Art 221-6 du code pénal. « L’euthanasie est un acte qui consiste à poser intentionnellement un geste dans le but de provoquer la mort d’une personne pour mettre fin à ses souffrances. » + Art R 4127-38 du code de déontologie médical) (0.5 pt)
– et pour défendre la continuité des soins (défendre la vie, donner ses chances au patient : c’est la position des médecins) (0.25 pt)
b. Expliquez-la ou les propositions qui pourraient être envisagées et argumentez pour chacune d’elle leur pertinence (2,25 pts)
Evacuation / drainage de l’HSD (0,5 pt) :
Urgence vitale dont la prise en charge peut modifier la situation initiale
Si efficace, reprendre les différents éléments de son choix avec le patient :
– Après proposition avis géronte-psychiatrique (0,25 pt)
– Réévaluation du traitement antalgique (0,25 pt)
Non évacuation / non drainage de l’HSD (0,5 pt) :
– Non envisageable car il reste trop d’incertitude quant à son autonomie capacité à faire des choix et prendre des décisions (0,5 pt), il reste des pistes médicales à explorer
– Peu de risques de complications post opératoire = perte de chance (0,25 pt)
5). Identifiez et argumentez 2 critères de l’Ethique de la discussion qui illustrent le fonctionnement de votre groupe (1 pt)
0,25 pt par critère retenu (x2)
+ 0,25 pt (qualité de l’argumentation d’un critère de fonctionnement du groupe de travail) (x2)
2 critères parmi 8 donnés en cours :
– Symétrie des participants (égalité de la parole de chacun : refus des positions de pouvoir et d’autorité)
– Sincérité des arguments
– Écoute réciproque
– Attitude de responsabilité (ne pas faire ce que l’on refuserait pour soi-même)
– Liberté d’adhérer ou non aux arguments discutés
– Aucune contrainte extérieure possible
– Volonté de construire une argumentation et de rechercher des pistes de décisions
– Le consensus doit être recherché : il ne doit pas être obligatoire ou être atteint à tout prix (cela fausserait le déroulement des débats) / des compromis sont possibles
6). Présentation du travail. (Orthographe, syntaxe, vocabulaire professionnel : 0,5 pt) (Bibliographie, sources documentaires : 0,75 pt).
Source: Université Paris Descartes