91 ans, retraitée, occupait un poste à responsabilités, veuve
Avant l’hospitalisation :
Habite seule, est indépendante (gestes de la vie quotidienne : alimentation, courses, habillage). Autonome. Capable de faire des choix, de décider pour elle-même.
Contexte social : non isolée, vie relationnelle, amis, femme de ménage, enfants (reçoit sa famille, joue au Scrabble) : aime la vie, aime le contact, sociable.
Depuis l’hospitalisation :
Contexte médical : opérée PTH, suites simples. En SSR, épisodes résolutifs de désorientation temporo-spatiale et prosopagnosie liées à des AIT. Note dépressive au bout de 8 jours. N’accepte de manger qu’avec sa fille (une fois par jour) et refuse perfusion pour l’hydrater. Elle souhaite rentrer chez elle.
Refus de la vie en collectivité : peur de la dégradation physique ? Ne supporte pas d’être entourée de personnes grabataires et démentes : renvoi à son propre vieillissement ? Demande d’intimité et d’espace de vie privée, difficile à mettre en place en collectivité. Expression de la personne (exprime le souhait de retour à domicile à plusieurs reprises).
Notion de bonne santé et de bien-être :
– Passant par l’alimentation : instaure un mode de défense : « grève » de la faim (symbolique de la nourriture comme source de « bonne santé », voire de bien-être) et refuse de boire.
– Réf OMS définition de la santé « bien-être physique, psychique et social » + réf cours anthropologie
Ce jour, non autonome (confuse, somnolente, désorientée) et très dépendante, ne peut plus s’alimenter et s’hydrater. Arrache sa perfusion. Insuffisance rénale débutante. Sous diurétique. Dénutrie et déshydratée. Pas de personne de confiance désignée dans le dossier (3 pts)

Ce jour, elle est non autonome.
On ne peut plus la questionner quant à son souhait pour son projet de santé.
Questionnement sur le devenir de la patiente.

Notion de collégialité : modalités de discussion en équipe : obligation de collégialité (ne pas décider seul, prise de parole équitable, refuser les positions d’autorité d’un tel ou d’une telle), médecins, IDE, aides-soignantes.

Demande d’un avis médical extérieur à la prise en charge.

Participation des proches à la discussion (0,5 pt)

Obligation d’associer les proches à la décision (fille et fils) même si pas de personne de confiance désignée. Avis consultatif, qui ne s’impose pas à l’équipe médicale (0,5 pt)

Principes de l’éthique de la discussion :
Soit consensus (tout le monde est d’accord)
Soit assentiment ou compromis de certains (certains ne savent pas ou ne veulent pas se positionner mais laissent le choix à la majorité)
Soit désaccord fort de certains, donc deux possibilités, passage en force de certain (violence au sein de l’équipe) ou remise en discussion quelques jours plus tard (0,5 pt)

Devoir d’information et consentement / respect de l’autonomie du patient
Cette démarche n’a pas été prise en compte dans la situation clinique, la patiente n’a pas été entendue alors qu’elle s’est exprimée auprès des médecins et IDE.
Obligation morale et médico-légale :
3 : « l’information donnée au patient doit être accessible et loyale »
+ information : loi du 04/03/2002 art L1111-2
+ consentement art L1111=4
Code de déontologie IDE : cf Art R4312-13 et Art R4312-14 de la profession infirmière et Art R4312-10: « agir dans l’intérêt du patient »
Notion de bénéfices/risques pour la patiente
Reconnaître à la personne sa capacité à décider même s’il existe des risques (notion de choix pour la conduite de sa vie)
A ce jour : confuse, somnolente : non autonome. Hors d’état d’exprimer sa volonté.
Pas de personne de confiance ni de directives anticipées. Consulter la famille.
Art R4312-14 : « si le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté (…) famille ou à défaut un de ses proches aient été consulté »
L 1111-6 : patient qui ne peut s’exprimer et personne de confiance (2 pts)

Les équipes soignantes ont fait preuve d’un automatisme décisionnel (elles ont donné la priorité à un mode de fonctionnement habituel, standard) ne prenant pas suffisamment en compte la volonté de la patiente. L’habitude fait que l’on adresse toujours en SSR, mais parfois sans s’adapter au réel besoin et demande de la personne / par rapport à un dialogue, discussion et écoute de la patiente avec une prise en charge plus personnalisée et le fait d’envisager d’autres solutions possibles.
Savoir que la mise en place de procédures ou de parcours types pour les patients est nécessaire, mais qu’il faut toujours savoir en sortir ou les adapter en fonction de l’individu.
Toujours penser à l’individu, à la personne même dans le cadre d’une règle ou d’une pratique collective : savoir personnaliser le soin.
Attention à ne pas envisager la solution la plus simple pour les soignants. Ici c’est l’hospitalisation en SSR. Le retour à domicile demandant une organisation plus complexe avec une coordination entre les différents professionnels de santé et la famille/proche/entourage et une nécessite d’identifier les ressources de la personne (sociales, économiques). Discuter la question de la norme, de la normativité, par rapport à la singularité (0,75 pt).

Négation de la démarche d’information et de consentement / Négation de l’autonomie
On a mis en avant une logique de bienfaisance médicale (les médecins pensaient bien faire), mais qui va à l’encontre de la liberté de la personne (donc dérive paternaliste) (0,25 pt)

Discuter le fait de savoir si on ne serait pas dans la malfaisance : non respect de la dignité de la personne ?
Est-on dans une démarche de qualité des soins ?
– Pas d’écoute de la patiente, pas de mise en oeuvre d’actes ou de moyens alternatifs au SSR (maintien à domicile avec aides, téléalarme, rééducation en ambulatoire avec organisation de transport domicile centre de rééducation)
– Article R 4311-2 des règles professionnelles IDE : « qualité techniques et qualités des relations ». « Favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familiale ou sociale »

Loi du 4 mars 2002 : obligation de moyens : ici obligation de mobiliser les compétences et travailler en réseau interprofessionnel pour favoriser le maintien à domicile (1,25 pts)

Non-discrimination : art R4312-11 due à l’âge ? (Personne âgée devrait être associée à la décision, comme une personne jeune : préjugé de l’équipe soignante sous entendu « ne peut retourner après PTH, à domicile »)
Représentation sociétale : cf cours « éthique et gériatrie »
Non considérée comme une personne apte à choisir, d’emblée stigmatisée comme incompétence concernant un retour à domicile ; aurait-on considéré la personne de la même manière si elle avait été plus jeune donc discuter discrimination liée à l’âge (0,5 pt)

Notion de bienfaisance
L’équipe a pu faire le choix de ne pas considérer l’autonomie de la patiente, au nom de la bienfaisance (penser agir au nom de l’autre, parce que l’action est pensée comme bonne), mais ceci comporte le risque de dérive : le paternalisme.
L’équipe a pu aussi agir au nom du concept de sécurité (prudence) : antécédents d’AIT, très âgée (peut retomber)
Cours sur les références philosophiques de l’éthique selon Childress et Beauchamp (autonomie, bienfaisance, non malfaisance) (0,5 pt)

Au final situation très complexe.
Décision autour de la poursuite des soins : nécessité d’une contention ? Afin d’éviter que la patiente arrache sa perfusion.
Discussion autour de la continuité des soins, les soignants pourraient espérer que l’état de santé de la personne peut s’améliorer, revenir à la normale ? Mais peu d’espoir de récupération.
Patient âgée, à ce jour et très vulnérable (syndrome de glissement), d’un point de vue de sa santé (dénutrition, déshydratée, confuse, altération de la fonction rénale).
Risques nombreux (altération cutanée, risque infectieux, incapacité à retrouver son état antérieur) (0,5 pt)