Mélanome
Comprendre les facteurs de risque, les signes cliniques, le diagnostic, les traitements et la prise en charge du mélanome.
SOMMAIRE
I. Définition
Le mélanome est une tumeur maligne développée à partir des mélanocytes, cellules responsables de la production de mélanine.
Il se développe principalement au niveau de la peau, mais peut plus rarement atteindre d’autres localisations contenant des mélanocytes, notamment les muqueuses ou l’œil.
Le mélanome cutané peut apparaître :
- sur une peau saine, ce qui est le cas le plus fréquent ;
- à partir d’un nævus préexistant.
Principales formes
On distingue notamment :
- le mélanome superficiel extensif, forme la plus fréquente ;
- le mélanome nodulaire, à croissance verticale rapide ;
- le mélanome de Dubreuilh, apparaissant préférentiellement sur les zones chroniquement exposées au soleil ;
- le mélanome acrolentigineux, touchant notamment les paumes, les plantes et les régions sous-unguéales.
II. Physiopathologie
Le mélanome résulte de la transformation maligne d’un mélanocyte sous l’effet d’altérations génétiques favorisant une prolifération cellulaire incontrôlée.
Les rayonnements ultraviolets (UV) jouent un rôle majeur dans la survenue de ces altérations, en particulier lors d’expositions intermittentes et intenses.
L’évolution peut comporter deux phases :
Plus la tumeur pénètre profondément dans la peau, plus le risque de dissémination augmente.
Les cellules tumorales peuvent ensuite atteindre :
- les vaisseaux lymphatiques → métastases ganglionnaires ;
- les vaisseaux sanguins → métastases à distance.
Deux caractéristiques de la tumeur jouent ensuite un rôle important dans l’évaluation du mélanome et l’orientation de sa prise en charge :
III. Facteurs de risque
- exposition excessive aux UV naturels ;
- utilisation d'UV artificiels ;
- expositions solaires intermittentes et intenses ;
- antécédents de coups de soleil, notamment au cours de l'enfance.
- peau claire ;
- cheveux blonds ou roux ;
- yeux clairs ;
- présence de nombreuses éphélides (taches de rousseur) ;
- phototype clair, notamment I et II ;
- présence de nombreux nævus ;
- présence de nævus atypiques.
- antécédent personnel de mélanome ;
- antécédents familiaux de mélanome ;
- certaines prédispositions génétiques ;
- immunodépression.
IV. Signes cliniques
Le mélanome peut se manifester par :
- l’apparition d’une nouvelle lésion pigmentée ;
- la modification d’un nævus préexistant ;
- une lésion dont l’aspect évolue rapidement.
D’autres manifestations peuvent apparaître :
- augmentation rapide de volume ;
- saignement ;
- ulcération ;
- prurit ou modification de la sensibilité de la lésion.
Les mélanomes ne sont pas toujours fortement pigmentés et certaines formes peuvent être achromiques.
V. Diagnostic
Examen clinique
Le médecin réalise :
- l’interrogatoire et la recherche des facteurs de risque ;
- l’examen de la lésion ;
- l’examen de l’ensemble du revêtement cutané ;
- la recherche éventuelle d’adénopathies.
- de confirmer ou d'écarter le diagnostic de mélanome ;
- de déterminer les caractéristiques histologiques de la tumeur ;
- de mesurer l'indice de Breslow ;
- de rechercher notamment une ulcération.
Bilan d’extension
Il dépend des caractéristiques du mélanome et de son stade.
Il peut comprendre :
- recherche du ganglion sentinelle ;
- échographie ganglionnaire ;
- scanner ;
- TEP-scan ;
- IRM cérébrale.
Ces examens ne sont donc pas systématiques pour tous les mélanomes.
VI. Évaluation de la gravité
Le pronostic dépend principalement des caractéristiques de la tumeur primitive et de son extension.
L'indice de Breslow correspond à l'épaisseur maximale du mélanome mesurée en millimètres lors de l'examen anatomopathologique.
Plus l'indice de Breslow est élevé, plus le risque de récidive et de métastases augmente.
La présence d'une ulcération de la tumeur constitue également un facteur pronostique défavorable.
Atteinte ganglionnaire
La recherche du ganglion sentinelle peut être proposée dans certaines situations.
Le ganglion sentinelle est le premier ganglion lymphatique susceptible de recevoir les cellules tumorales provenant de la tumeur.
Son analyse contribue essentiellement à la stadification et à l’évaluation pronostique du mélanome.
VII. Diagnostics différentiels
Principaux :
- nævus bénin ;
- nævus atypique ;
- kératose séborrhéique ;
- carcinome basocellulaire pigmenté ;
- dermatofibrome pigmenté ;
- angiome thrombosé.
Le diagnostic différentiel peut être particulièrement difficile devant un mélanome achromique, qui contient peu ou pas de pigmentation visible.
VIII. Traitements
Le traitement dépend du stade du mélanome, de ses caractéristiques anatomopathologiques et, dans les formes avancées, de certaines caractéristiques moléculaires.
Traitement chirurgical
La chirurgie constitue le traitement de référence des mélanomes localisés.
Après confirmation anatomopathologique, une reprise d’exérèse est généralement réalisée autour de la cicatrice initiale afin d’obtenir une marge de sécurité.
La largeur de cette marge dépend notamment de l’indice de Breslow.
Prise en charge ganglionnaire
La technique du ganglion sentinelle peut être proposée selon les caractéristiques du mélanome.
Un curage ganglionnaire peut être indiqué dans certaines situations d’atteinte ganglionnaire macroscopique, mais il n’est pas réalisé systématiquement.
Traitements systémiques
Dans certaines situations, notamment pour les mélanomes à risque élevé de récidive ou avancés, des traitements systémiques peuvent être proposés. Ils reposent principalement sur l’immunothérapie et les thérapies ciblées.
Les immunothérapies stimulent ou restaurent la capacité du système immunitaire à reconnaître et détruire les cellules tumorales.
Les anti-PD-1, notamment :
- pembrolizumab ;
- nivolumab,
occupent une place importante dans le traitement de certains mélanomes à risque élevé de récidive ou avancés.
Chez les patients dont la tumeur présente certaines mutations de BRAF, une association :
peut être utilisée.
Elle bloque certaines voies de signalisation impliquées dans la prolifération des cellules tumorales.
Radiothérapie
Peut être utilisée dans certaines situations :
- certaines récidives ou atteintes locorégionales ;
- certaines métastases ;
- métastases cérébrales ou osseuses ;
- traitement symptomatique de certaines lésions.
Chimiothérapie
La chimiothérapie conventionnelle occupe aujourd’hui une place beaucoup plus limitée, compte tenu du développement de l’immunothérapie et des thérapies ciblées.
IX. Complications et évolution
L’évolution dépend principalement :
- de l’indice de Breslow ;
- de la présence d’une ulcération ;
- de l’atteinte ganglionnaire ;
- de la présence de métastases à distance.
Un mélanome diagnostiqué précocement et encore localisé présente généralement un très bon pronostic. À l’inverse, le pronostic s’altère lorsque l’épaisseur tumorale et le stade augmentent.
Principales complications
- récidive locale ;
- récidive cutanée ou sous-cutanée locorégionale ;
- atteinte ganglionnaire ;
- métastases à distance.
Les métastases peuvent notamment atteindre :
- la peau et les tissus sous-cutanés ;
- les poumons ;
- le foie ;
- le cerveau ;
- les os.
Les nouvelles stratégies thérapeutiques, notamment l’immunothérapie et les thérapies ciblées, ont profondément modifié la prise en charge des formes avancées.
Une surveillance régulière est nécessaire après le traitement en raison du risque de récidive et de survenue d’un nouveau mélanome.
X. Prise en charge IDE
Surveillance après traitement chirurgical
- surveillance de la plaie opératoire ;
- surveillance de la douleur ;
- recherche de saignement ;
- recherche de signes infectieux ;
- surveillance après chirurgie ganglionnaire le cas échéant ;
- réalisation des soins prescrits.
Surveillance des traitements anticancéreux
Surveiller :
- état général ;
- constantes selon le contexte ;
- poids et état nutritionnel ;
- tolérance des traitements ;
- résultats biologiques prescrits ;
- apparition de nouveaux symptômes.
Surveillance de l’immunothérapie
Les immunothérapies peuvent provoquer des effets indésirables immunologiques, liés à une activation excessive du système immunitaire.
Ils peuvent notamment toucher :
L’apparition d’un symptôme nouveau ou inhabituel doit être signalée rapidement, y compris lorsqu’il survient à distance de l’administration du traitement.
Éducation et prévention
Informer sur :
- photoprotection ;
- évitement des UV artificiels ;
- surveillance régulière de la peau ;
- règle ABCDE ;
- consulter devant toute nouvelle lésion ou modification ;
- importance du suivi médical et dermatologique.
Accompagnement
- écoute et soutien ;
- identification des besoins ;
- information adaptée ;
- orientation si nécessaire ;
- accompagnement patient/proches.
Pour résumer
