Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
Mécanisme d’action, propriétés pharmacologiques, principales molécules, indications, effets indésirables, interactions et surveillance infirmière.
SOMMAIRE
I. Définition
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sont une classe de médicaments antihypertenseurs agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA).
Ils sont principalement utilisés dans le traitement de l’hypertension artérielle, de l’insuffisance cardiaque et de certaines maladies cardiovasculaires et rénales.
Les molécules de cette classe se reconnaissent généralement par leur terminaison en -pril.
II. Mécanisme d’action
Les IEC inhibent l’enzyme de conversion de l’angiotensine, diminuant ainsi la transformation de l’angiotensine I en angiotensine II, une hormone possédant un puissant effet vasoconstricteur.
Cette inhibition entraîne :
Diminution de la vasoconstriction
La diminution de l’angiotensine II favorise la vasodilatation des vaisseaux sanguins.
Diminution de l’aldostérone
La diminution de sa sécrétion réduit la rétention de sodium et d’eau.
Augmentation de la bradykinine
Elle participe à la vasodilatation, mais peut également provoquer une toux sèche et un angiœdème.
L’ensemble de ces mécanismes contribue à diminuer la pression artérielle.
III. Propriétés pharmacologiques
Les IEC possèdent plusieurs propriétés pharmacologiques :
- Effet antihypertenseur : diminution des résistances vasculaires périphériques par vasodilatation, entraînant une baisse de la pression artérielle.
- Effet cardioprotecteur : diminution de la précharge et de la postcharge, réduisant le travail du cœur. Ils contribuent également à limiter le remodelage cardiaque après un infarctus du myocarde.
- Effet néphroprotecteur : diminution de la pression intraglomérulaire et de l’albuminurie, permettant de ralentir la progression de certaines maladies rénales chroniques.
- Effet sur l’équilibre hydroélectrolytique : diminution de la rétention de sodium et d’eau, mais augmentation du risque d’hyperkaliémie.
IV. Principales molécules
Les principales molécules appartenant à la famille des IEC sont :
| Molécule | Exemple | Prise | Particularités |
|---|---|---|---|
| Ramipril | Triatec® | 1 à 2 prises par jour selon l’indication | Utilisé notamment dans l’HTA, l’insuffisance cardiaque et la prévention cardiovasculaire |
| Périndopril | Coversyl® | 1 prise par jour, de préférence le matin avant le repas |
Durée d’action prolongée Utilisé notamment dans l’HTA et la maladie coronarienne stable |
| Énalapril | Rénitec® | 1 à 2 prises par jour selon l’indication |
Utilisé dans l’HTA et l’insuffisance cardiaque Adaptation posologique selon la fonction rénale |
| Lisinopril | Zestril® | 1 prise par jour |
Élimination principalement rénale Adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale |
| Captopril | Génériques | Plusieurs prises par jour |
Durée d’action courte Prise de préférence avant les repas selon la spécialité |
| Trandolapril | Odrik® | 1 prise par jour |
Durée d’action prolongée Utilisé notamment dans l’HTA |
| Zofénopril | Zofenil® | 1 à 2 prises par jour selon l’indication | Utilisé notamment dans l’HTA et certaines situations post-infarctus |
| Quinapril | Génériques | 1 à 2 prises par jour selon l’indication |
Utilisé dans l’HTA et l’insuffisance cardiaque Adaptation posologique selon la fonction rénale |
V. Indications
Les IEC sont principalement indiqués dans les situations suivantes :
- Hypertension artérielle : diminution de la pression artérielle et prévention des complications cardiovasculaires.
- Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite : diminution du travail cardiaque, des hospitalisations et de la mortalité.
- Post-infarctus du myocarde : limitation du remodelage ventriculaire et prévention des complications, notamment en cas de dysfonction ventriculaire gauche.
- Maladie coronarienne stable : réduction du risque d’événements cardiovasculaires chez certains patients.
- Maladie rénale chronique avec albuminurie : réduction de l’albuminurie et ralentissement de la progression de l’atteinte rénale, notamment chez les patients diabétiques.
Les indications précises dépendent de la molécule utilisée.
VI. Contre-indications et précautions d’emploi
Contre-indications
Les principales contre-indications des IEC comprennent :
- Hypersensibilité à la molécule ou à l’un de ses excipients.
- Antécédent d’angiœdème lié aux IEC, angiœdème héréditaire ou idiopathique.
- Sténose bilatérale significative des artères rénales, ou sténose sur rein fonctionnel unique.
- Grossesse aux deuxième et troisième trimestres. Les IEC sont également déconseillés au premier trimestre.
- Association avec le sacubitril/valsartan : un délai d’au moins 36 heures doit être respecté entre les traitements.
- Association avec l’aliskiren chez les patients diabétiques ou présentant un DFGe inférieur à 60 mL/min/1,73 m².
Certaines molécules comportent également des contre-indications spécifiques, notamment en cas d’hypotension ou d’instabilité hémodynamique.
Précautions d’emploi
Une vigilance particulière est nécessaire en présence de :
- Insuffisance rénale : risque d’altération de la fonction rénale et nécessité éventuelle d’adaptation posologique.
- Déshydratation ou déplétion hydrosodée : risque d’hypotension importante et d’insuffisance rénale aiguë.
- Hyperkaliémie préexistante : risque d’aggravation sous traitement.
- Sténose unilatérale d’une artère rénale, avec un second rein fonctionnel.
- Âge avancé : risque accru d’hypotension, de chute et d’altération de la fonction rénale.
L’utilisation pendant l’allaitement nécessite une évaluation selon la molécule prescrite.
VII. Effets indésirables
Effets cardiovasculaires
- Hypotension artérielle, notamment orthostatique.
- Vertiges, malaises et céphalées.
Effets respiratoires
Toux sèche persistante, liée notamment à l’accumulation de bradykinine. Elle peut apparaître plusieurs semaines ou mois après le début du traitement.
Effets rénaux et métaboliques
- Augmentation de la créatininémie et diminution du débit de filtration glomérulaire.
- Insuffisance rénale aiguë, particulièrement chez les patients à risque.
- Hyperkaliémie, pouvant entraîner des troubles du rythme cardiaque.
Effets cutanés et allergiques
- Éruptions cutanées, prurit.
- Angiœdème : gonflement du visage, des lèvres, de la langue ou du larynx, pouvant provoquer une obstruction des voies aériennes et nécessitant une prise en charge urgente.
Autres effets
- Asthénie.
- Troubles digestifs.
- Troubles du goût, notamment avec le captopril.
- Rarement, troubles hématologiques (neutropénie, agranulocytose).
VIII. Interactions médicamenteuses
Les IEC peuvent interagir avec plusieurs médicaments, augmentant notamment les risques d’hypotension, d’hyperkaliémie et d’altération de la fonction rénale.
L’association d’un IEC, d’un AINS et d’un diurétique expose à un risque particulièrement élevé d’insuffisance rénale aiguë.
Le double blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (association IEC + ARA II, par exemple) n’est généralement pas recommandé en raison de ses risques rénaux et métaboliques.
IX. Modalités d’administration
Les IEC sont principalement administrés par voie orale, sous forme de comprimés ou de gélules.
Leurs modalités d’administration dépendent de la molécule prescrite et de l’indication thérapeutique.
- Posologie : le traitement est généralement instauré à faible dose, puis augmenté progressivement selon la tolérance et la réponse clinique.
- Fréquence des prises : une à plusieurs prises quotidiennes selon la molécule utilisée.
- Horaire d’administration : respecter les recommandations propres à chaque molécule, notamment concernant la prise au cours ou en dehors des repas.
- Adaptation posologique : une réduction de la dose peut être nécessaire en cas d’insuffisance rénale.
- Première prise : risque d’hypotension, particulièrement chez les patients déshydratés, présentant une déplétion hydrosodée ou recevant un traitement diurétique.
Avant l’instauration du traitement, il est nécessaire de disposer d’une mesure de la pression artérielle et d’un bilan biologique comprenant notamment la créatininémie et la kaliémie.
X. Surveillance infirmière
La surveillance infirmière d’un patient traité par IEC vise à évaluer l’efficacité du traitement et à dépister précocement les effets indésirables, notamment l’hypotension, l’altération de la fonction rénale et l’hyperkaliémie.
Surveillance clinique
- Pression artérielle : surveiller son évolution et rechercher une hypotension, notamment orthostatique, particulièrement lors de l’instauration du traitement ou d’une augmentation de dose.
- État cardiovasculaire : surveiller la fréquence cardiaque et rechercher des signes d’aggravation d’une insuffisance cardiaque selon le contexte clinique.
- État d’hydratation : rechercher des signes de déshydratation et surveiller la diurèse si nécessaire.
- Tolérance respiratoire : rechercher l’apparition d’une toux sèche persistante.
- Signes d’angiœdème : surveiller l’apparition d’un gonflement du visage, des lèvres ou de la langue. Il s’agit d’une urgence en cas d’atteinte des voies aériennes.
Surveillance biologique
- Créatininémie et débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) : dépister une altération de la fonction rénale.
- Kaliémie : rechercher une hyperkaliémie liée à la diminution de la sécrétion d’aldostérone.
- Natrémie : selon le contexte clinique et les traitements associés.
Fréquence de surveillance
Un bilan rénal et une kaliémie sont nécessaires avant l’instauration du traitement, puis après son introduction ou une augmentation posologique.
Le délai de contrôle dépend du contexte clinique et du risque individuel. Il est souvent réalisé dans les 1 à 2 semaines chez les patients à risque, et généralement dans les 2 à 4 semaines selon les recommandations et la situation clinique.
Une augmentation de la créatininémie supérieure à 30 % dans les quatre semaines suivant l’instauration ou l’augmentation de la dose nécessite une réévaluation médicale du traitement.
XI. Conseils au patient
L’éducation thérapeutique du patient traité par IEC repose sur plusieurs recommandations :
- Observance thérapeutique : prendre le traitement régulièrement, conformément à la prescription médicale, et ne pas l’interrompre sans avis médical.
- Surveillance médicale et biologique : respecter les consultations de suivi et les contrôles de la fonction rénale et de la kaliémie.
- Prévention de l’hypotension orthostatique : se lever progressivement, notamment en début de traitement, et signaler les vertiges ou les malaises.
- Hydratation : maintenir une hydratation adaptée à son état de santé et signaler toute situation favorisant la déshydratation (vomissements, diarrhées, fièvre).
- Automédication : éviter la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sans avis médical, ainsi que les suppléments de potassium et les substituts de sel riches en potassium.
- Signes d’alerte : signaler l’apparition d’une toux sèche persistante, d’une diminution importante de la diurèse ou de malaises répétés.
- Angiœdème : en cas de gonflement du visage, des lèvres ou de la langue, contacter immédiatement les secours (15 ou 112).
- Grossesse : informer rapidement le médecin en cas de projet de grossesse ou de grossesse suspectée afin de réévaluer le traitement.
Pour résumer
