UE 2.7 – Défaillances organiques et processus dégénératifs

Insuffisance rénale aiguë


I. Définition

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une altération de la fonction rénale qui survient de façon brutale et qui est le plus souvent réversible.

Elle correspond à une diminution brutale du débit de filtration glomérulaire et une augmentation brutale de la créatininémie alors que la fonction rénale était normale avant. Les reins sont de taille normale contrairement à l’insuffisance rénale chronique.

Il faut toujours préciser si l’IRA est à diurèse conservée (>500ml/24h) ou oligo-anurique avec une oligurie (100-500ml/24h) ou anurique (<100ml/24h).

 

II. Différentes catégories

Il existe 3 catégories d’insuffisance rénale aiguë :

  • Pré-rénale ou fonctionnelle
  • Rénale, parenchymateuse ou organique
  • Post-rénale ou obstructive

 

III. Physiopathologie

La physiopathologie dépend du type d’insuffisance rénale aiguë :

  • Fonctionnelle : elle est due à la baisse de la perfusion rénale alors que les reins sont sains
  • Organique : les reins sont malades et présentent des lésions microscopiques et anatomiques
  • Obstructive : il existe un obstacle dans les voies urinaires qui empêche le rein de fonctionner normalement

L’élévation rapide de l’urée et de la créatinine plasmatique est alors secondaire à l’accumulation des déchets azotés dans l’organisme.

 

IV. Étiologies et facteurs de risque

Pré-rénale ou fonctionnelle (30%)

  • Hypovolémie : choc, hémorragie, vasodilatation systémique, insuffisance cardiaque, insuffisance hépatocellulaire
  • Déshydratation extracellulaire
  • Médicaments : IEC, ARA2, AINS, anesthésiques

Parenchymateuse, rénale ou organique (60%)

  • Vasculaire : HTA maligne, microangiopathie maligne, maladie des embols de cholestérol, vascularite, occlusion aigue artère ou veine rénale
  • Glomérulaire : syndrome néphrotique aigu
  • Tubulaire : état de choc, toxique, rhabdomyolyse, myélome
  • Interstitielle : infection, immunoallergique, infiltration cellulaire

Post-rénale ou obstructive (10%) : obstacles

  • Sous-vésical : hypertrophie de la prostate, prostatite, cancer de la prostate, sténose de l’urètre, maladie du col vésical, phimosis serré, vessie neurologique, tumeur pelvienne vésicale, utérine ou rectale
  • Intravésical : caillotage, tumeur, calcul
  • Urétéral

V. Signes cliniques

Pré-rénale ou fonctionnelle
Signes de déshydratation extracellulaire : tachycardie, hypotension artérielle, pli cutané, perte de poids, hypotonie des globes oculaires

Rénale ou organique
Oedème des membres inférieurs, hypertension artérielle

Post-rénale ou obstructive
Douleur lombaire, hématurie

Mais aussi : asthénie, anorexie, nausées/vomissements, confusion, torpeur, somnolence et signes de rétention hydrosodée (HTA, oedèmes)

 

VI. Examens complémentaires

Pré-rénale ou fonctionnelle : ionogramme sanguin et urinaire

Rénale ou organique : ECBU, analyse du sédiment urinaire, protéinurie des 24h, électrophorèse des protéines urinaires

Post-rénale ou obstructive : échographie rénale

 

VII. Complications

Complications

  • Destruction progressive des reins
  • Troubles cardiaques
  • Oedèmes pulmonaires et des membres inférieurs
  • Acidose
  • Hyperkaliémie

Éléments de gravité nécessitant une prise en charge en urgence :

  • Hyperkaliémie menaçante
  • Oedème du poumon
  • HTA sévère
  • Acidose métabolique sévère

 

VIII. Traitements

Le traitement est avant tout symptomatique quelle que soit la cause de l’insuffisance rénale aiguë.

Pré-rénale ou fonctionnelle : expansion volémique rapide (cristalloïdes, colloïdes voire transfusion si choc hémorragique), arrêt des médicaments néphrotoxiques comme les IEC et les AINS

Rénale ou organique : arrêter les médicaments néphrotoxiques, normaliser la volémie, relancer la diurèse (diurétique de l’anse)

Post-rénale ou obstructive : retirer ou contourner l’obstacle (sonde urinaire, sonde JJ ou autre chirurgie)

Indications de l’épuration extrarénale dans l’insuffisance rénale aiguë

  • Surcharge hydrosodée, encéphalopathie, hémorragie digestive, néphrotoxique dialysable
  • Hyperkaliémie menaçante, urée > 35 mmol/L, acidose métabolique sévère

 


Pour résumer ..

insuffisance rénale aiguë

 


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Sources:

  • Guide pratique infirmier, 6e édition, Perlemuter, 2020, Elsevier Masson
  • L’indispensable en stage d’urologie, néphrologie, M. Rouprêt, M. Peycelon, 2010, Elsevier Masson
  • Mémento 100% visuel des pathologies, A. Barrau, B. Dijoux, H. Diot, 2021, Vuibert
  • Pathologie et thérapeutiques en soins infirmiers, Kim Quintero Y Perez, 2018, Elsevier Masson
  • Tout le semestre 4 et 5, 2018, Sup’ Foucher
  • Association française d’urologie sur urofrance.org
  • Inserm.fr
  • Vidal.fr
  • Cours IFSI

 

Mis à jour le 04/05/2021

 

Auteur : Julie VIOLET

 

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