I. Définitions et rappels anatomiques

SECTEURS RACHIDIENS

33 vertèbres au total

• 7 vertèbres cervicales
• 12 vertèbres thoraciques
• 5 vertèbres lombaires
• 9 vertèbres sacroccocygienne (vertèbres fusionnées: sacrum et coccyx)

Rachis cervical supérieur

• Composé des 2 premières vertèbres cervicales et des articulations C0-C1 et C1-C2
• Anatomie particulière
• 80% de la rotation

L’espace discal

• Le disque est fait pour 70% d’eau et 30% de protéoglycanes
• Le disque maintient un espace entre les 2 corps vertébraux
• En arrière les 2 apophyses articulaires sont en contact par les facettes munies de cartilage

Espace mobile de Junghans

• Le disque, les cartilages, les ligaments délimitent un espace mobile avec au centre les éléments neurologiques

Moelle épinière

• Nerfs sensitifs et moteurs
• S’étend du foramen magnum à L1
• Se termine au niveau du cone médullaire
• Se prolonge par la queue de cheval en L1

31 paires de nerfs spinaux

• 8 cervicaux
• 12 thoraciques
• 5 lombaires
• 6 sacrococcygiens

3 courbures

• lordose cervicale
• cyphose dorsale
• lordose lombaire

Acquisition des courbures

• les 3 courbures sont caractéristiques de la station érigée
• il n’y a pas de courbure dans le plan frontal

 

II. Traumatismes du rachis

Epidémiologie

• Accidents de la voie publique
• Chutes
• Sport
• Autolyse
• Iatrogène

Niveau lésionnel: thoraco-lombaire > cervical

Associations lésionnelles: 43%

• thorax
• fractures
• traumatismes crâniens
• rachis: atteintes pluri étagés

Conséquences cardio-vasculaires

• hypotension artérielle (> T6)
• diminution des capacités d’adaptation à l’hypovolémie (> T6)
• bradycardie (> T2)
• arrêt cardiaque (> C3)

Conséquences ventilatoires

• atteinte respiratoire dépendante du niveau lésionnel
• C4: dépendance ventilatoire totale: paralysie diaphragmatique, paralysie muscles intercostaux
• C5 à C7 et dorsale haute: autonomie ventilatoire relative et précaire

Autres conséquences

• Digestives: iléus paralytique et distension gastriqe (problème du diagnostic des lésions intra-abdominales chez le para ou tétraplégique)
• Urinaires: perte de l’autonomie vésicale avec rique de rétention aiguë d’urine
• Thermique: suppression des mécanismes de compensation à l’hypothermie

Conduite à tenir

• Tout polytraumatisé est un blessé médullaire jusqu’à preuve du contraire
• Tout traumatisé crânien grave est un blessé médullaire jusqu’à preuve du contraire
• Tout blessé médullaire est un polytraumatisé jusqu’à preuve du contraire
• Ramassage: mobilisation rachis en rectitude, immobilisation (minerve, matelas coquille)
• Evaluation (fiche écrite): blessé inconscient (éliminer une urgence vitale, suspecter la lésion médullaire), blessé conscient (score ASIA: évaluation motrice et sensitive)

Conditionnement

• Hémodynamique: PAm> 80mmHg, limiter le remplissage, éviter les variations tensionnelles
• Respiratoire: sonde nasale ou masque (SpO2 >97%)
• Facteur d’agression secondaire: contrôle glycémie, réchauffer
• Traitement médicamenteux neuroprotecteur

Orientation des secours

• Centre hospitalier de référence (plateau technique, prise en charge spécialisée multidisciplinaire, prévenir dès l’évaluation initiale)
• Transport héliporté

Conclusion

• Ramassage = geste technique
• Evaluation initiale de qualité
• Transport

 

III. Fractures du rachis

PRISE EN CHARGE INITIALE

Y a-t-il une atteinte neurologique ?

• le bilan neurologique doit être minutieux et écrit dès la prise en charge sur les lieux de l’accident
• répété régulièrement
• la présence de troubles neurologiques impose le plus souvent une prise en charge chirurgicale urgente

Lésion neurologique

• lésion médullaire
• lésion radiculaire
• syndrome de la queue de cheval

Lésion médullaire

• tétraplégie: atteinte des 4 membres, lésion cervicale
• paraplégie: atteinte des membres inférieurs, lésion dorsale
• motricité
• sensibilité
• sphincter

Evaluation neurologique

• Score ASIA: sensibilité, motricité, contractilité et tonus du sphincter anal
• Score de Frankel (stade A: atteinte complète, stade E: examen normal)

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Imagerie

• Radio standard: totalité du rachis face/profil
• Tomodensitométrie: analyse des lésions osseuses
• L’imagerie par résonance magnétique: discordance atteinte neurologique absence / lésion osseuse

Analyse lésionnelle: permet d’établir une stratégie thérapeutique

• Sur le plan neurologique: éviter apparition / aggravation neurologique, mettre structures médullaires et radiculaires dans les meilleures conditions
• Sur le plan statique: corriger une déformation rachidienne

La classification de Magerl: 3 types de lésions

• Lésion de type A: compression
• Lésion de type B: distraction
• Lésion de type C: rotation

Sténose du canal rachidien

• se mesure au niveau de la coupe pédiculaire au TDM
• le tissu nerveux occupe 50% du canal, donc si le recul est > à 50%: risque neurologique important
• diminution du canal médullaire par recul du mur vertébral, fracture-déplacement de l’arc postérieur

TRAITEMENT

Dans tous les cas il faut tenir compte de:

• analyse de l’imagerie (classification de Magerl)
• déformations sagittales
• sténose du canal rachidien

L’attitude thérapeutique est conditionnée par la présence ou l’absence de signes neurologiques

Traitement non chirurgical

• traitement fonctionnel
• immobilisation par corset sans réduction
• réduction corset

Traitement chirurgical, il doit répondre à 3 impératifs

• réduction de la déformation rachidienne (correction de la cyphose)
• stabilisation des lésions (par le biais d’une ostéosynthèse)
• libération du canal rachidien (facultative, elle n’est réalisée qu’en cas de troubles neurologiques ou de sténose importante)

Stabilisation des lésions à court terme

• ostéosynthèse par voie postérieure (vis pédiculaires, crochets, tiges)
• ostéosynthèse par voie antérieure (plaques vissées, cages de corporectomie)

Stabilisation des lésions à long terme

• arthrodèse par greffon cortico-spongieux  (produit de laminectomie, crête iliaque, substituts)

Soins post-opératoires

• Collier: garder au lit, rasage par tierce personne tous les jours
• Corsets: pas de corset au lit
• Principes: mobilisation au lit toujours possible, latéralisation /4heures, position 1/2 assise, par tierce personne (pas de perroquet)
• Prévention escarre
• Prévention thromboembolique: traitement anticoagulant, bas à varices, massages

Patient non neurologique

• lever précoce
• 1er lever avec kinésithérapeute
• redon (environ 48h)
• position assise en fonction de prescription

Patient avec troubles neurologiques

• La peau: pas de sensibilité (donc pas de douleur), mobilisation au lit, matelas anti escarre, bas, surveillance cutanée
• La plaie
• La prévention des escarres
• La sonde urinaire: l’ablation de sonde chez un patient neurologique est une décision médicale, jamais de clampage, changer toutes les semaines, contrôle ECBU régulier

 

IV. Complications

Complications post-opératoires

• aggravation neurologique
• brèche durale
• hématorachis
• infections

Les complications neurologiques post-opératoires sont une urgence

Identifier et évaluer le déficit neurologique

• le rechercher
• interrogatoire
• modification de la sensibilité
• différencier atteinte sensitive et atteinte motrice
• rechercher l’atteinte périnéale
• importance de la surveillance post op immédiate /4h

Ce qui est grave

• atteinte post-opératoire immédiate ou rapidement progressive
• déficit mono ou poly radiculaire complet moteur et sensitif
• troubles de la sensibilité périnéale
• => appel médecin en urgence

Traitement: reprise chirurgicale en urgence

• malposition des implants
• corps étranger, fragment osseux, discal, cartilagineux intracanalaire
• hématome compressif

Lésion directe ou indirecte = scanner de contrôle

• malposition de matériel
• migration secondaire
• fracture ou esquille os
• corps étranger

Compression = IRM

• hématome
• fragment discal

Hématorachis

• hématome extradural rachidien compressif post-opératoire
• douleur puis déficit moteur (intervalle libre de 6h)
• pas d’examen complémentaire

Vitesse de décompression = pronostic neurologique

Urgence diagnostique et chirurgicale (3h)

BRÈCHES DURALES

Lésion de l’enveloppe contenant le LCR

• secondaire à la fracture
• secondaire à la décompression chirurgicale
• => fuite de LCR

Mécanisme

• fracture
• en per opératoire: lacération directe, adhérences, fibrose
• en post opératoire: épines osseuses résiduelles, toux au réveil, pression intra-thoracique ou intra-abdominale

Diagnostic clinique

• post-opératoire immédiat
• céphalées positionnelles
• cervicalgies
• nausées vomissements
• surnageant clair redon

Diagnostic paraclinique

• en cas de doute: IRM

Complications

• fistules cutanéo-durales: méningites, arachnoïdite, abcès épidural
• collection sous cutanée: retard de cicatrisation, désunion cicatricielle, infection
• pseudoméningocèle: parésies en particulier du VI (strabisme), sciatique
• céphalées invalidantes

Traitement des brèches per opératoires

• exposition de la totalité de la zone lésée
• réintégration des radicelles sans pression +/- durotomie
• suture par fil monobrin fin non résorbable aiguille ronde sans striction, points séparés ou surjet
• étanchéité par colle biologique
• fermeture soigneuse sans espace mort
• drainage externe en siphonage = surveillance
• antibiothérapie prophylactique
• décubitus dorsal 2 à 5 jours

Découverte post-opératoire: différentes prises en charge selon les équipes

• traitement conservateur (suture cutanée, pansement compressif, surveillance rapprochée)
• traitement chirurgical

Evolution

• ne modifie pas le résultat fonctionnel à distance
• favorable dans la majorité des cas: si diagnostic et prise en charge rapide, si traitement adéquat

Conclusion

• complication fréquente 4%
• dépistage et prise en charge rapide nécessaires
• peu de séquelles dans la majorité des séries

INFECTION PRÉCOCE DU SITE OPÉRATOIRE

Aspects cliniques

• fièvre
• douleur
• aspect cutané: rougeur, écoulement

Biologie

• NFS
• VS, CRP
• Hémoculture si T° > 38.5°C

Diagnostic de certitude

• prélèvements, mise en culture, identification du germe, antibiogramme

Traitement

• infections aigues: excision, lavage, drainage, greffons ? implants ?
• prise en charge multidisciplinaire
• antibiothérapie
• surveillance biologique
• isolement

Antibioprophylaxie

• Pas d’antibio si pas de facteur de risque, ni matériel
• Antibio per opératoire si facteur de risque et absence de matériel ou présence de matériel sans facteur de risque
• Antibio per opératoire et 48 heures post opératoire si facteur de risque et matériel

• débutée avant l’induction
• posologie initiale: 2 fois la dose usuelle
• réinjections peropératoires: la dose usuelle toutes les demi-vies jusqu’à fermeture cutanée

Bloc opératoire

• limiter le nombre de personne en salle
• traçabilité des intervenants
• pas de chirurgie septique sauf urgence neurologique

 

Conclusion

Place primordiale de l’infirmière dans la prise en charge du blessé vertébro-médullaire

• Pré opératoire
• Per opératoire
• Post opératoire (soins, surveillance, prévention des complications chirurgicales et médicales, soutien psychologique (patient neurologique++)