Lombalgie
Comprendre la lombalgie, ses causes et ses manifestations, identifier les signes de gravité et connaître les principes du diagnostic, des traitements et de la prise en charge infirmière.
SOMMAIRE
I. Définition
La lombalgie correspond à une douleur située dans la région lombaire, au niveau du bas du dos. Elle peut rester localisée ou s’accompagner d’une irradiation vers un ou deux membres inférieurs.
La lombalgie est une affection très fréquente. Dans la majorité des cas, il s’agit d’une lombalgie commune, c’est-à-dire d’une lombalgie sans cause spécifique grave identifiée.
Selon la durée d’évolution, on distingue :
- la lombalgie aiguë : évolution jusqu’à 4 à 6 semaines ;
- la lombalgie subaiguë : évolution entre 4 à 6 semaines et 12 semaines ;
- la lombalgie chronique : évolution depuis plus de 3 mois.
Le terme poussée aiguë de lombalgie désigne l’apparition d’une douleur lombaire ou l’aggravation temporaire d’une lombalgie préexistante, y compris chez une personne présentant une lombalgie chronique.
II. Physiopathologie
Dans la majorité des cas, la lombalgie est une lombalgie commune. La douleur peut provenir de différentes structures du rachis lombaire et des tissus environnants, sans qu’une lésion anatomique précise puisse toujours être identifiée.
Plusieurs structures peuvent être impliquées :
- muscles et ligaments ;
- disques intervertébraux ;
- articulations vertébrales ;
- structures osseuses.
La douleur peut être favorisée par des contraintes mécaniques, une sollicitation excessive du rachis ou des phénomènes dégénératifs.
Une irritation ou une compression d’une racine nerveuse peut provoquer une douleur irradiant dans le membre inférieur : on parle de radiculalgie.
Douleur irradiant dans le membre inférieur selon le territoire d'une racine du nerf sciatique.
Douleur irradiant principalement sur la face antérieure de la cuisse.
Une radiculalgie peut s'accompagner de paresthésies, de troubles sensitifs ou d'un déficit moteur selon la racine atteinte.
Causes spécifiques
Plus rarement, la lombalgie peut être secondaire à une cause spécifique :
- traumatique ;
- inflammatoire ;
- infectieuse ;
- tumorale ;
- neurologique.
Ces causes sont minoritaires par rapport aux lombalgies communes, mais leur identification est importante car elles peuvent nécessiter une prise en charge spécifique ou urgente.
La présence de signes d’alerte doit faire rechercher une cause spécifique.
III. Facteurs de risque
Plusieurs facteurs peuvent favoriser la survenue ou la récidive d’une lombalgie :
- manutention et port répété de charges ;
- efforts physiques importants ;
- mouvements répétés du rachis ;
- postures contraignantes ou prolongées ;
- vibrations transmises au corps entier ;
- manque d’activité physique et déconditionnement.
Les facteurs favorisant l’apparition d’une lombalgie doivent être distingués des facteurs associés à un risque de persistance de la douleur et de chronicisation.
Les « drapeaux jaunes » sont des facteurs psychosociaux associés à un risque accru de passage à la chronicité et d'incapacité prolongée.
IV. Signes cliniques
La lombalgie se manifeste principalement par une douleur de la région lombaire, d’intensité variable. Elle peut apparaître brutalement ou progressivement et être favorisée ou majorée par certains mouvements et certaines positions.
Elle peut s’accompagner de :
- raideur lombaire ;
- contractures musculaires ;
- limitation des mouvements du rachis ;
- gêne lors des activités quotidiennes.
La douleur peut rester localisée au bas du dos ou être associée à une irradiation dans un membre inférieur en cas de radiculalgie.
Radiculalgie associée
Une atteinte radiculaire peut entraîner, en plus de la douleur irradiée :
- paresthésies ;
- troubles de la sensibilité ;
- diminution de la force musculaire.
La topographie des symptômes dépend de la racine nerveuse atteinte.
Certains signes associés à une lombalgie peuvent orienter vers une atteinte neurologique sévère ou une cause spécifique.
V. Diagnostic
Le diagnostic de lombalgie repose principalement sur l’interrogatoire et l’examen clinique.
L’interrogatoire précise :
- les circonstances d’apparition et l’ancienneté de la douleur ;
- sa localisation, son intensité et son évolution ;
- son caractère mécanique ou non ;
- la présence d’une irradiation dans un membre inférieur ;
- les symptômes neurologiques associés ;
- les antécédents et le contexte clinique ;
- la présence de signes pouvant orienter vers une cause spécifique.
L’examen clinique évalue la mobilité du rachis, la douleur et son retentissement fonctionnel. En présence d’une radiculalgie, l’examen recherche également un déficit moteur ou sensitif.
Examens d’imagerie
Une imagerie du rachis lombaire n’est pas systématique devant une poussée aiguë de lombalgie sans signe d’alerte, y compris lorsqu’elle est associée à une radiculalgie.
Une imagerie peut être indiquée en fonction du contexte clinique lorsqu’une cause spécifique ou une complication est suspectée.
L'imagerie n'est pas recommandée systématiquement, avec ou sans radiculalgie.
L'examen est choisi en fonction de la situation clinique et de la pathologie recherchée.
En cas de lombalgie chronique de plus de 3 mois, une imagerie peut être indiquée. L'IRM est privilégiée ; le scanner peut être utilisé lorsque l'IRM est contre-indiquée.
VI. Évaluation de la gravité
L’évaluation de la gravité repose sur la recherche de signes d’alerte (« drapeaux rouges ») pouvant évoquer une cause spécifique ou une complication neurologique.
Une attention particulière est portée à la présence :
- d’un déficit moteur important ou progressif ;
- de troubles sensitifs étendus ou inhabituels ;
- de troubles urinaires ou sphinctériens ;
- d’une anesthésie ou hypoesthésie périnéale ;
- d’une douleur non mécanique, progressive ou à prédominance nocturne ;
- d’une fièvre ou d’une altération de l’état général ;
- d’une perte de poids inexpliquée ;
- d’un antécédent de cancer ;
- d’un traumatisme important ;
- d’une prise prolongée de corticoïdes ;
- d’un contexte de toxicomanie intraveineuse.
La présence d’un de ces éléments doit être interprétée en fonction du contexte clinique. Un signe isolé ne permet pas, à lui seul, d’affirmer l’existence d’une pathologie grave.
Le syndrome de la queue de cheval correspond à une compression des racines nerveuses situées dans la partie basse du canal rachidien. Il constitue une urgence diagnostique et thérapeutique.
VII. Diagnostics différentiels
Une douleur lombaire n’est pas toujours liée à une lombalgie commune. Certaines pathologies rachidiennes ou extra-rachidiennes peuvent se manifester par une douleur de la région lombaire.
Les principaux diagnostics différentiels comprennent :
- une fracture vertébrale, en particulier dans un contexte traumatique ou d’ostéoporose ;
- une pathologie inflammatoire du rachis ;
- une infection vertébrale ;
- une pathologie tumorale vertébrale ;
- une pathologie rénale ou urinaire ;
- une pathologie abdominale ou pelvienne.
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent d’orienter le diagnostic en recherchant des symptômes associés et un contexte évocateur.
Certaines pathologies peuvent provoquer une douleur ressentie dans la région lombaire alors que son origine se situe en dehors du rachis.
VIII. Traitements
La prise en charge de la lombalgie vise à soulager la douleur, maintenir les capacités fonctionnelles et favoriser la reprise des activités. Elle dépend de la durée d’évolution, du retentissement de la douleur et de l’existence éventuelle d’une cause spécifique.
Activité physique
Le maintien ou la reprise progressive d’une activité physique adaptée constitue un élément essentiel de la prise en charge de la lombalgie commune.
Le repos au lit prolongé est déconseillé. Les activités quotidiennes et professionnelles sont reprises progressivement, en fonction des capacités de la personne.
Traitement médicamenteux
Un traitement antalgique peut être utilisé afin de contrôler la douleur et permettre le maintien des activités.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utilisés lors d’un épisode douloureux après évaluation du rapport bénéfice/risque et des contre-indications. Ils sont prescrits à la dose minimale efficace pendant la durée la plus courte possible.
Kinésithérapie et rééducation
Une prise en charge active par kinésithérapie et exercices peut être proposée, en particulier en cas de symptômes persistants, de récidives ou de risque de chronicisation.
Elle vise à améliorer la mobilité, renforcer les capacités physiques et favoriser la reprise des activités.
Dans la lombalgie commune, l'objectif est de préserver les capacités fonctionnelles et de favoriser une reprise progressive des activités.
Maintenir ou reprendre progressivement une activité physique adaptée.
Utiliser les traitements antalgiques adaptés afin de faciliter la mobilisation et les activités.
Recourir si nécessaire à une prise en charge active par exercices et kinésithérapie.
Traitement chirurgical
La chirurgie n’est pas un traitement systématique de la lombalgie commune.
Elle peut être indiquée dans certaines situations particulières, en particulier en présence d’une compression neurologique sévère, d’un syndrome de la queue de cheval ou d’une cause spécifique nécessitant un traitement chirurgical.
IX. Complications et évolution
L’évolution d’une lombalgie commune est le plus souvent favorable. La majorité des épisodes aigus s’améliorent en quelques semaines, mais des récidives sont possibles.
L’évolution peut cependant être marquée par :
- une persistance des douleurs ;
- un passage à la lombalgie chronique ;
- une limitation des activités quotidiennes ;
- une diminution des capacités fonctionnelles ;
- un retentissement professionnel et psychosocial.
En cas d’atteinte radiculaire, l’évolution est généralement favorable, mais certaines formes peuvent se compliquer d’une atteinte neurologique.
Une compression importante d'une racine nerveuse peut entraîner des manifestations neurologiques nécessitant une évaluation médicale rapide.
X. Prise en charge IDE
La prise en charge infirmière vise à évaluer la douleur et son retentissement, surveiller l’apparition de signes neurologiques, administrer les traitements prescrits et favoriser le maintien de l’autonomie.
Surveillance
L’infirmier évalue et surveille :
- l’intensité, la localisation et l’évolution de la douleur ;
- la présence d’une irradiation dans un membre inférieur ;
- la mobilité et le retentissement sur les activités quotidiennes ;
- l’apparition de paresthésies ou de troubles sensitifs ;
- l’apparition ou l’aggravation d’un déficit moteur ;
- l’apparition de troubles urinaires ou sphinctériens ;
- la présence d’une anesthésie ou hypoesthésie périnéale ;
- la température et l’état général.
L’apparition d’un déficit neurologique, de troubles sphinctériens ou de troubles sensitifs périnéaux nécessite une alerte médicale rapide.
Soins et traitements
L’infirmier assure :
- l’administration des traitements prescrits ;
- l’évaluation de leur efficacité sur la douleur ;
- la surveillance de leurs effets indésirables ;
- l’installation dans une position confortable ;
- l’aide à la mobilisation lorsque celle-ci est nécessaire ;
- l’accompagnement vers une reprise progressive de l’autonomie.
L'information et l'accompagnement participent à la prise en charge et à la prévention de la chronicisation.
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