Dossier de soins, transmissions, planifications

Les outils au service de la démarche clinique infirmière

Outils de traçabilité des soins: dossier de soins infirmiers et transmissions
Outil de planification des soins: planification journalière

I. Outils de traçabilité des soins

LE DOSSIER DU PATIENT

Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli à quelques titres que ce soient dans un établissement de santé

Il est la mémoire de l’itinéraire du patient dans le système de soin et le seul document qui en atteste

Constitution: l’amalgame d’un dossier administratif, d’un dossier médical et d’un dossier paramédical

LE DOSSIER DE SOINS INFIRMIER

Rappel législatif

art. 3 du décret 84-689 du 17/07/1984: « le ministère demande aux infirmières d’élaborer et de gérer le dossier de soins »
décret 92-329 du 30/03/1992: « les soignants élaborent pour chaque patient un dossier individualisé qui contient le dossier infirmier »
décret 2004-802 du 29/07/2004: « l’infirmier est chargé de la gestion et de la conception du dossier de soins infirmiers »

Composition du dossier de soins infirmiers

fiche identification administrative
fiche de recueil de données
fiches d’examens complémentaires
fiche du projet de soins
fiche de transmissions
fiche spécifique (ex: fiche de pansements)
fiche de synthèse de liaison (fiche de transfert)

Dossier de soins informatisés

loi du 6 Janvier 1978
chaque soignant qui enregistre des données est identifié et responsable de sa saisie

Intérêts du dossier de soins infirmiers

regrouper les informations dans un document unique
consigner toutes les activités réalisées par l’équipe
favoriser la communication et la transmission entre les membres de l’équipe
respecter les règles éthiques et légales
réaliser une recherche

Utilisation du dossier de soins infirmiers

ouverture du dossier dès l’arrivée du patient
lecture dès la prise de poste
lecture avant chaque intervention de soins
transmission après chaque intervention de soins

Valeur juridique du dossier de soins infirmiers

le dossier de soins permet d’établir qu’un soin a bien été réalisé (qui, quand, à quelle heure)
le dossier de soins sert de preuve en cas de plainte ou de procès
à éviter: recopiage des prescriptions médicales, opinion personnelle sur le patient, information à caractère discriminatoire, omettre de s’identifier, de dater, d’indiquer sa fonction lors d’un écrit

LES TRANSMISSIONS

Rappel législatif: loi du 04/03/2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé invite les professionnels à échanger des informations relatives à un même patient sauf opposition de sa part afin d’assurer la continuité ou de déterminer la meilleure prise en charge de la personne par l’équipe

Définition: action de transmettre des informations d’une personne à une autre

Types de transmissions: transmissions orales et écrites

TRANSMISSIONS ORALES

Quand

moments précis: permet le partage d’informations entre professionnels, le réajustement du contenu de l’information, la mobilisation rapide des soignants pour gérer une situation d’urgence, la synthèse des problèmes du patient, la présentation des actions mises en place, les résultats obtenus ou attendus
tout au long des 24 heures: permet la communication avec le médecin pour faire le point ou avec d’autres professionnels pour avis

Critères de qualités

qualités de l’information transmise: exactitude des données, pertinence pour le destinataire, suffisante pour comprendre la situation et assurer la prise en charge qui en découle
qualité de la transmission: clarté, concision du vocabulaire professionnel

TRANSMISSIONS ÉCRITES

Glossaire de terminologie des soins infirmiers n°3 du ministère de la santé: « elles permettent à tout moment de mieux connaître les éléments nécessaires pour dispenser des soins adaptés à l’état de santé de la personne soignée »

Guide des normes de qualité pour la pratique des soins infirmiers n°12: « l’infirmière note dans le dossier de soins les observations et les interventions indispensables à la continuité des soins »

Critères de qualités

exacte
pertinente
suffisante
concise
compréhensible (lisibilité de l’écriture)

Les transmissions écrites peuvent être narratives ou ciblées

II. L’outil de planification des soins

LA PLANIFICATION JOURNALIÈRE DES SOINS

Outil visuel qui présente les actions de soins à dispenser à l’ensemble des patients. Elle permet de visualiser ce qui est fait et ce qui reste à faire, elle doit être visible par tous les soignants

Supports: planification murale, mobile, informatisée