Les addictions

I. Généralités sur les addictions

DÉFINITIONS

Addictions = Processus dans lequel est réalisé un comportement qui peut avoir pour fonction de procurer du plaisir et de soulager un malaise intérieur, et qui se caractérise par l’échec répété de son contrôle et sa persistance en dépit des conséquences négatives

ABUS = MODE D’UTILISATION INADÉQUAT ET NOCIF D’UNE SUBSTANCE CONDUISANT À UNE ALTÉRATION SIGNIFICATIVE DU FONCTIONNEMENT OU À UNE SOUFFRANCE CLINIQUEMENT SIGNIFICATIVE

DÉPENDANCE = BESOIN OU DÉSIR COMPULSIF DE CONSOMMER LA SUBSTANCE

Désinvestissement progressif des autres plaisirs, centres d’intérêts, au profit de la consommation de la substance toxique
Poursuite de la consommation malgré la conscience des effets délétères par le patient, avec augmentation du temps passé pour obtenir la substance

CRAVING = DÉSIR INTENSE DE RÉEXPÉRIMENTER LES EFFETS D’UNE SUBSTANCE

Peut être déclenché par un stimulus associé à la substance
Cause de rechute après abstinence

SEVRAGE = SYMPTÔMES APPARAISSANT À L’OCCASION DE L’ARRÊT BRUTAL OU DE LA DIMINUTION RAPIDE OU DE LA PRISE D’UN ANTAGONISTE D’UNE SUBSTANCE AYANT INDUIT UNE DÉPENDANCE

Syndrome de sevrage caractéristique de la substance
La même substance est prise pour soulager les symptômes de sevrage

PRÉDISPOSITIONS

Impulsivité
Recherche de sensations
Faible niveau d’évitement du danger
Dépressivité
Anxiété
Hyperactivité et déficit attentionnel
Faible estime de soi
Niveau élevé de réactivité émotionnelle

FACTEURS DE RISQUE DE DÉPENDANCE

Consommation précoce
Consommation à la recherche d’excès
Consommation à visée auto-thérapeutique
Cumul des consommations
Facteurs environnementaux

II. Alcool

DÉFINITIONS

Alcoolisme = buveur excessif, notion de dépendance, occasionnant un trouble mental ou physique, avec conséquences comportementales, sociales, familiales, économiques

Alcoolite = alcoolisme d’entrainement, consommations régulières, en société, sans culpabilité, rares ivresses

Alcoolose = alcoolisme névrotique, consommations irrégulières, seul et dissimulé, culpabilité, invresses fréquentes

Somalcoolose = compulsions brèves intermittentes, solitaire, dégout en dehors des crises, culpabilité forte, ivresse immédiate

INTOXICATION ALCOOLIQUE AIGUË

Les différentes phases

Phase infra-clinique = 0.5 à 0.7 g/L → discours inadapté, altération cognitive et de la précision des geste
Phase d’excitation psychomotrice = 0.7-1.5 g/L
Phase d’incoordination = 1.5-2 g/L → incohérence des propos, dysarthrie, trouble de l’équilibre, de la vision, participation affective
Phase d’ivresse comateuse = > 3g/L → mydriase aréactive, aréflexie, hypotension artérielle, hypothermie

Complications de l’intoxication aiguë

Neuropsychiatriques: ivresse pathologique, coma éthylique, crise comitiale
Traumatiques: TC, fractures
Métaboliques: hypoglycémie, déshydratation, hyponatrémie, rhabdomyolyse
Autres: hépatite alcoolique aiguë; pancréatite aiguë, pneumopathie d’inhalation

IVRESSE PATHOLOGIQUE AIGUË

Absorption aiguë massive ou moindre avec vulnérabilité

Durée prolongée sur plusieurs jours

Se termine en général par une phase comateuse

Amnésie de l’accès

Possibilités de récidive et de passage à l’acte auto/hétéro agressif

3 formes classiques

excito-motrice
confuso-hallucinatoire
confuso-délirante

SIGNES D’INTOXICATION CHRONIQUE

Aspect

Visage: congestionné, télangiectasies
Conjonctive: ictérique, oedème palpébral inférieur
Langue: rôtie et couverte d’un enduit

Tremblements

Labio-linguaux
Extrémités

Troubles subjectifs

Digestifs: anorexie, amaigrissement, brûlures grastriques
Nerveux: irratibilité, insomnie, cauchemars, agitation nocturne
Moteurs: fatigabilité, douleurs musculaires

CLINIQUE DU SEVRAGE ALCOOLIQUE

Survient quelques heures après l’arrêt brutal de l’alcool chez l’éthylique chronique

Neuro-végétatifs: sueurs, tremblements fins, tachycardie, HTA
Subjectifs: anxiété, insomnie, irritabilité
Digestifs: nausées, vomissements, anorexie

CLINIQUE DU DÉLIRIUM TREMENS (DT)

Complication de sevrage de l’alcoolisme chronique

12 à 48h après le sevrage

Urgence médicale

Clinique

Délire confuso-onirique: hallucinations visuelles, agitation psychomotrice anxieuse
Symptomes neurologiques: tremblements intenses généralisés, dysarthrie, troubles de l’équilibre, convulsions
Signes neurovégétatifs: sueurs, soif, fièvre à 39/40°, déshydratation, tachycardie

Evolution

Rapidement favorable sous traitement
Mortalité importante: 20%
Récidive possible

COMPLICATIONS DE L’ALCOOLISME CHRONIQUE

Hépato-gastro-entéro: hépatite alcoolique, cirrhose, stéatose hépatique
Hématologiques: anémie, leuco-thrombopénie
Psychiatriques: trouble du caractère et du comportement, trouble dépressif, troubles anxieux, pathologie du sevrage, délires alcooliques chroniques
Neurologiques: encéphalopathies carentielles, démence alcoolique, polynévrite sensitivo-motrice, démences métaboliques
Autres: hypoglycémie, hypogonadisme, déshydratation ou hyperhydratation, HTA, troubles du rythme, cardiomyopathie alcoolique, désinsertion sociale

LES TRAITEMENTS

Prise en charge globale

Sevrage
Traitement des complications somatiques et psychiques
Traitement de la dépendance (maintien de l’abstinence)
Réhabilitation socioprofessionnelle

Traitement intoxication aiguë

Ivresse simple = ambulatoire, repos au calme, hydratation, surveillance
Ivresse pathologique = hospitalisation, hyperhydratation per os, anxiolytique per os, neuroleptique si ivresse délirante
Coma alcoolique = hospitalisation en réanimation traitement symptomatique

Toujours éliminer une cause organique de confusion

Vitaminothérapie B1 B6 PP si suspicion d’éthylisme chronique

Traitement sevrage

Hospitalisation si complications somatiques, antécédent de délirium tremens, échec du sevrage ambulatoire
Chambre calme et éclairée
Examen clinique
Réhydratation massive
Prévention des complications neurologiques par vitaminothérapie
Prévention des crises convulsives par benzodiazépines
Surveillance clinique et biologique rapprochée de la conscience, glycémie, FC, FR, TA, température et état d’hydratation
Psychothérapie de soutien
Traitement de la dépendance à l’alcool dans un second temps

Traitement du délirium tremens

Hospitalisation en urgence en réanimation
Correction des troubles hydro-électrolytiques
Vitaminothérapie
Benzodiazépines
Neuroleptique anti productif / sédatif
Chambre calme et éclairée
Réhydratation massive
Surveillance clinique et biologique rapprochée de la conscience
Traitement de la dépendance à l’alcool

Traitement de la dépendance

En amont du sevrage = information précise du malade, alliance thérapeutique, entretiens motivationnels
Sevrage alcoolique
Relais post-cure
Psychothérapie
Chimio d’appoint: traitement addictolytique
Suivi psy addicto régulier
Travail en réseau
Médecin généraliste
Associations
Centre d’alcoologie ambulatoire
Accompagnement psycho-social

Règles de prescription

La réhydratation se fait per os si l’état du patient le permet sinon par voie IV
Les solutés de réhydratation ne doivent jamais comporter de glucose sans vitaminothérapie associée
Les anxiolytiques sont prescrits à la fois dans un but sédatif, tranquilisant et anticonvulsif
Le choix du type de neuroleptique dépendra de la symptomatologie, neuroleptique sédatif si agitation, neuroleptique antiproductif si hallucination

Conduite à tenir IDE

Accueil du patient
Prise de constantes et prise en charge
Recherche de signes de gravité
Symptômes de sevrage éthylique
Prévention du délirium tremens

III. Tabac

Un fumeur sur deux décédera d’une pathologie liée au tabagisme et 80% des fumeurs sont dépendants

SEVRAGE

Dans les 24 heures

Signes psychiques: tristesse, irritabilité, colère, anxiété, frustration
Signes psychomoteurs
Signes somatiques: insomnie, augmentation de l’appétit

COMPLICATIONS

Pulmonaires

Cardio-vasculaires

Néoplasiques

Gynéco-obstétricales (30% des femmes fument pendant la grossesse)

PRISE EN CHARGE

Evaluation de la motivation à l’arrêt

Test de Fagerström pour évaluer la dépendance à la nicotine (horaire de la 1e cigarette du jour et nombre de cigarettes fumées par jour

Substitution nicotinique

Débat sur la cigarette électronique

Psychothrépie avec suivi prolongé (6 mois)

IV. Cannabis

GÉNÉRALITÉS

Substance illicite la plus consommée

Principe actif = Δ9-THC (tétra hydro cannabinol)

3 formes

végétale (herbe)
résine
huile à appliquer sur les papiers de cigarettes

Forme d’administration: fumé >> avalé

INTOXICATION AIGUE = IVRESSE CANNABIQUE

Signes psychiques: euphorie, désinhibition, troubles de la mémoire et de l’attention, altération de performances psychomotrices

Signes physiques: céphalées, vomissement, tachycardie, dyspnée, augmentation de l’appétit, sécheresse buccale

Autres: bad trip, pharmacopsychose

INTOXICATION CHRONIQUE

Complications somatiques: bradycardie, hypotension artérielle, décompensation asthmatique, bronchite chronique, BPCO, cancer des voies aéro-digestives supérieures (1 joint = 5 cigarettes)

Complications psychiatriques: dépendance psychique fréquente, peu de dépendance physique, dépression secondaire, syndrome de dépersonnalisation avec attaques de panique, syndrome amotivationnel (déficit de l’activité professionnelle ou scolaire, perte d’intérêt généralisée, apathie, fatigabilité, trouble de la concentration), troubles cognitifs

SYNDROME DE MANQUE

Psychologiques: irritabilité, anxiété, instabilité, craving, dépression, trouble de l’appétit et du sommeil

Physiques: céphalées, tremblement, sudation, nausées, vomissements, diarrhée, troubles digestifs

PRISE EN CHARGE

Ambulatoire en général

Pas de traitement substitutif

Troubles obsessionnels compulsifs

Traitement des comorbidités psychiatriques et somatiques

Prise en charge pluridisciplinaire

Psychothérapie de soutien

V. Opiacés

Héroïne, morphinique, codéine, opium

INTOXICATION AIGUË

Plaisir intense

« Flash » puis état stuporeux avec somnolence et repli sur soi

Signes somatiques = myosis, dépression du système nerveux sympathique (bradycardie, bradypnée, hypotension, hypothermie)

SEVRAGE

Survient 12h après la prise

Acmé des symptômes à J3

Régression progressive à J8

Psychique: angoisse, irritabilité, insomnie

Psychomotrice: agitation

Somatique: rhinorrhée, fièvre, asthénie, céphalées, sueurs, myalgies, tremblements, diarrhée, vomissements

Examen: mydriase bilatérale, tachycardie, hypotension

COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES

Overdose avec coma calme
Hypothermie et dépression respiratoire
Infectieuses (HIV)
Epistaxis si sniff
Pneumopathie d’inhalation
Psychiatriques
Gynéco-onstétriques
Désinsertion sociale

TRAITEMENT SEVRAGE AUX OPIACÉS

Hospitalisation courte
Arrêt brutal des toxiques
Hydratation polyvitaminothérapie
Renutrition
Bilan complication somatique et psychiatrique
Correction des désordres hydroélectrolytiques
Chimiothérapie symptomatique
Psychothérapie
Evaluation addiction
Traitement de substitution
Prise en charge globale pluridisciplinaire
Suivi psychologique spécialisé addictologie
Suivi éducatif et social

TRAITEMENT DE LA SUBSTITUTION AUX OPIACÉS

Méthadone, Subutex

Objectifs = réduire les complications liées à l’utilisation de drogues et abstinence à long terme

Limites = mésusage, trafic, pharmacodépendance

VI. Psychostimulants

Cocaïne, crack, amphétamines

EPIDÉMIOLOGIE

1% de consommateur

Zones urbaines et drogues de consommation festive

Homme > Femme

Peur de dépendance physique surtout psychique

Augmentation extra-celullaire de la dopamine

INTOXICATION AIGUË

Signes psycho-comportementaux: phase d’excitation psychique et motrice (logorrhée, hyper-vigilance, euphorie, diminution de la sensation de fatigue, idée de grandeur)

Signes somatiques: flash, excitation physique intense, tremblements, tachycardie, hypertension artérielle, vasoconstriction, hyper puis hypoventilation, anorexie et insomnie