Les diurétiques

I. Introduction

Médicaments parmi les plus prescrits

Nombreuses indications

Médicaments à manier avec précautions

Augmentent l’élimination urinaire du sodium (natriurétiques)

Conséquences

diminuent la surcharge sodique
entraînent une perte d’eau
augmentation de la diurèse

Utilisé dans le traitement de l’hypertension artérielle et l’insuffisance cardiaque

II. Mécanisme d’action des diurétiques

CLASSIFICATION

Principalement 3 classes

Selon site d’action au niveau du tubule rénal de l’inhibition de la réabsorption du sodium:

diurétiques de l’anse de Henlé = inhibition au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé (ex: Furosémide)
thiazides et apparentés = inhibition au niveau du tube contourné distal (ex: hypochlorothiazide)
diurétiques épargneurs potassiques = inhibition au niveau du tube contourné distal et du tube collecteur (diurétiques distaux). Certains sont des inhibiteurs compétitifs de l’aldostérone

DIURÉTIQUES DE L’ANSE

Diminution de la réabsorption du Na⁺, du K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺

Indications

insuffisance cardiaque (chronique, OAP)
HTA
insuffisance rénale
oedèmes
hypercalcémie
hyperkaliémie

Furosémide (Lasilix)

effet diurétique dès 20e minute
forme injectable = effet en 2-3 minutes
posologie de 20 à 80mg / jour
durée environ 3 heures
métabolisme rénal

Bumétanide (Burinex)

métabolisme hépatique

Effets indésirables

en rapport avec la perte hydrosodée = hypovolémie, hypotension orthostatique, déshydratation extra-cellulaire, insuffisance rénale fonctionnelle
précaution chez les sujets à risque (personnes âgées..)
hypokaliémie (risque de troubles du rythme cardiaque)
hypomagnésémie
hyperuricémie
ototoxicité: proportionnelle à la dose, en cas d’insuffisance rénale, association avec antibiotiques aminosides
réactions d’hypersensibilité: croisée avec autre sulfamides

LES THIAZIDIQUES

Réabsorption Ca augmentée

Hydrochlorothiazide (Esidrex)

Cicletanine (Tenstaten)

Indapamide (Fludex)

Action prolongée d’environ 12 heures

Indications

HTA
insuffisance cardiaque
pas d’effet dans insuffisance rénale

Effets indésirables

déplétion hydrosodée
hypokaliémie
diminution de la tolérance aux glucides
hyperuricémie
allergie

DIURÉTIQUES DISTAUX: ÉPARGNEURS POTASSIQUES

L’aldostérone stimune la réabsorption de Na et la sécrétion de K+ et H+

Anti-aldostérone spironolactone (Aldactone)

stéroïde empêchant la migration du récepteur à l’aldostérone
antagonise les effets de l’aldostérone

Effet direct sur le tube collecteur = Amiloride (Modamide)

Effet natriurétique peu important

Risque d’hyperkaliémie en cas d’insuffisance rénale

Troubles endocriniens

Interaction avec inhibiteurs de l’enzyme de conversion (hyperkaliémie)

ASSOCIATION DE DIURÉTIQUES

Pour réduire risque d’hypokaliémie

thiazidiques et diurétiques distaux
diurétiques de l’anse et anti-aldostérone

Pour augmenter l’efficacité

indiqué des oedèmes réfractaires
thiazidiques et diurétiques de l’anse

Ne jamais associer deux molécules de la même classe

SURVEILLANCE DES DIURÉTIQUES

Critères efficacité

normalisation de la pression artérielle
perte de poids
augmentation de la diurèse
disparition des oedèmes
disparition des signes cliniques d’HTA
biologie (avant traitement, après le début du traitement, puis régulièrement) = ionograme (kaliémie, natrémie), uricémie, créatinine, urée

Dépister les effets secondaires

signes de déshydratation: soif, sécheresse de la bouche, hypotension, pli cutané
signes d’hyponatrémie: asthénie, crampes, étourdissement
signes d’hypokaliémie: rien de spécifique, sinon les palpitations (trop tard)
signes d’hyperkaliémie: anxiété, crampes, vomissement

Si hypo ou hyperkaliémie: arrêter le traitement, faire un ECG et un ionogramme